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单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卡纳琳,在结直肠癌中的应用,重庆莱美医药,内容提要,结直肠癌概述,结直肠癌的集中和转移,结直肠癌的淋巴引流,结直肠癌的手术治疗,结直肠癌的化疗,卡纳琳在结直肠癌中的应用,示踪淋巴结,载药手术及化疗,卡纳琳使用建议,示踪,载药示踪,载药化疗,卡纳琳应用于结直肠癌临床观看表,一、结直肠癌概述,结直肠癌包括结肠癌和直肠癌,80以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演化而来，癌变常发生在直径大于2cm的腺瘤,大约90的结直肠癌是腺癌,有多至15的结直肠癌患者具有明确的家族史,结直肠癌概述,结直肠癌好发病变的位置依次为：直肠、乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠，直肠癌约占大肠癌的50，乙状结肠癌占20，15在右半结肠，其他部位发生率较低,结直肠癌单中心发生为多数，多中心发生约占3-12,结直肠癌概述,约有30的患者就诊时已有转移病灶,在承受根治性治疗后的结直肠癌病人中，约40的病人会消失术后复发和转移，另有3的病人会发生异时性大肠多原发癌,二、结直肠癌的集中和转移,1、直接浸润,癌组织沿肠壁浸润环形集中，可使肠管形成环形狭窄,可纵向沿黏膜下浸润而向上、下集中,向肠壁深层浸润，穿透肠壁可直接浸润到四周组织器官,结直肠癌的集中和转移,2、淋巴转移,主要的转移途径,淋巴转移率约为40-50，其中早期转移率约为10,少数状况下淋巴结转移可呈跳动性转移,结直肠癌的集中和转移,3、血行转移,最常见的远处转移部位是肝、肺、骨、肾上腺、肾、卵巢、脑等,4、种植转移,盲肠、横结肠及乙状结肠在腹膜内，这些部位的癌可种植在腹膜面,盆腔种植多见于膀胱直肠窝或子宫直肠窝,种植转移于卵巢时，形成,Krukenberg,瘤,三、结直肠癌的淋巴引流,淋巴结转移是影响手术切除范围的最直接因素,结直肠的淋巴系统主要与其动脉伴行，其淋巴结自外周向中心分布，分别称为：,结肠壁内淋巴结,结肠旁淋巴结,二者均属,边缘淋巴结,，,是第一站淋巴结,结直肠癌的淋巴引流,2.中间淋巴结，其次站淋巴结。与结肠主干动脉伴行，共有5组淋巴结：右半结肠有回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结；左半结肠有左结肠淋巴结与乙状结肠淋巴结,3.主淋巴结，第三站淋巴结。分布于结肠各条主干动脉的根部。右半结肠为回结肠动脉根部淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、结肠中动脉根部淋巴结,结直肠癌的淋巴转移方向上方,N1肠旁动脉50%,N2直肠上动脉20%,N3肠系膜下动脉旁10%,N4主动脉旁 5%,结直肠癌的淋巴转移方向侧方,直肠中直肠下膀胱下,髂总髂间髂内外闭孔,下段直肠癌5cm,结直肠癌的淋巴转移方向下方,直肠肛管癌5.5%-23%,系膜远侧端4-8cm,坐骨直肠窝,肛门皮下,腹股沟,结直肠癌的淋巴转移方向跳动,淋巴直接通路侧副支开放12%,结直肠癌的淋巴转移方向前方,骶前,直肠后系膜,结直肠癌的淋巴转移方向前方,Denonvillies筋膜,前列腺阴道直肠隔,会阴直肠隔,结直肠癌的淋巴转移形式,淋巴管癌栓,淋巴管侵害,隐匿性微灶转移淋巴结,小淋巴结,可检出淋巴结阳性淋巴结,大淋巴结,孤立癌结节,融合癌块,结直肠癌生物学行为与淋巴结转移的关系,1、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤细胞的分化程度及组织学类型有很大关系,分化越差，局部淋巴结转移率越高,2、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤在肠壁内侵害的深浅有关,黏膜原位癌不发生淋巴结转移,癌肿一旦穿透肠壁肌层，淋巴结转移率显著增高,浸润越深淋巴结转移率越高，肿瘤的恶性程度越高，预后越差,结直肠癌生物学行为与淋巴结转移的关系,3、肿瘤侵害肠管周径与淋巴结转移的关系,浸润肠壁越深，侵害肠管周径越大，转移率越高,4、肿瘤大体类型与淋巴结转移有关,具有浸润性生长倾向的浸润溃疡型与浸润型，其淋巴结转移率高,5、肿瘤大小与淋巴结转移有关,癌灶越大，病程越长，淋巴结转移率越高,四、结直肠癌的手术治疗,手术是治疗结直肠癌的最有效手段,在直肠癌手术中，清晰分别癌旁四周组织是重要的，由于它能够反映出肿瘤浸润浆膜外四周软组织的状态,凡能切除的结直肠癌，如无手术禁忌均应尽早施行结、直肠癌根治术，对伴有能切除的肝转移癌应同时切除。如不能根治性切除时，亦应进展姑息性切除，使病症得到缓解,结直肠癌的手术治疗,具体的腹腔探察对打算术式至关重要，腹腔探察的目的是确定病期，推断肿瘤能否切除，或能否行根治性切除，对不能切除的病例选择适当的术式，最大可能洁净彻底地切除肿瘤，又最大限度地保存肛肠功能及最大限度地保存机体的免疫机制，避开因术式不合理而造成的不必要并发症及后遗症,结直肠癌的手术治疗,结直肠癌的手术术式包括：,局部切除术,肿瘤肠段切除术,根治术,联合脏器切除术,姑息性肿瘤切除术,全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术,结肠癌扩大根治术,结直肠癌的手术治疗,结直肠癌手术治疗的原则：,全面探察,避开医源性集中,整块切除，马上原发肿瘤及其所属淋巴结和淋巴结之间的淋巴通路连同包在其外面的肯定范围的正常组织一起从安康组织中完全切除,彻底清扫淋巴结,结直肠癌的手术治疗,结直肠癌根治性手术时，应将原发灶与四周淋巴结作整块切除，同时要考虑到在手术切缘应有足够的无肿瘤侵害的安全范围，应切除区域的肠系膜至根部，并清扫腹主动脉旁的淋巴结,伴有良性息肉病变的结直肠癌患者，如患者有大肠息肉家族史，或有大肠癌家族史，则应作整段结肠切除术,结直肠癌的手术治疗,直肠外科提出的全直肠系膜切除TME，是指从第3骶椎前方至盆膈的直肠前方及双侧联系直肠的疏松结缔组织,直肠癌如无直肠外浸润及淋巴结转移者以及Dukes A 期的患者，应争取行完全保存自主神经的直肠癌根治术；而对B、C期的患者也应争取保存一侧自主神经，以保存排尿及性功能,结直肠癌的手术治疗,对于结肠癌，假设局部肿瘤有广泛浸润、粘连、固定或已有广泛转移不能行根治性切除，而原发灶尚可牵强切除者，应争取连同四周组织一并切除；对已发生全身转移如肺转移、骨转移等，手术应尽可能缩小范围，以免病人承受无用的大手术之苦,五、结直肠癌的化疗,结直肠癌是对化疗相对不敏感肿瘤，除通常的静脉化疗外，还应依据状况选择术前介入化疗、术后腹腔内化疗、以及肝转移用肝动脉插管化疗栓塞等,有以下状况时不应承受术前化疗：a.一般状况PS=3；b.严峻心、肝、肾功能不全；c.有严峻合并症，如消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔、严峻感染及明显黄疸；d.血象：Hb90.0g/L、WBC4.0109/L、PLC毛细淋巴管）,毛细淋巴管（,500nm）,巨噬细胞吞噬,引流淋巴结,移行,黑染,1、示踪淋巴结,卡纳琳应用于大肠癌根治术的临床试验,淋巴结站别,试验组（n=49）,对照组（n=52）,淋巴结总数,平均数,淋巴结总数,平均数,N1,564,11.51,591,11.37,N2,567,11.57,*,338,6.50,N3,942,19.22,*,459,8.83,合计,2073,42.30,*,1388,26.70,*与比照组相比，P0.05,示踪前哨淋巴结,CNP检测大肠癌前哨淋巴结的临床争论,18例患者中有17例94.4成功检测出前哨淋巴结,在9例淋巴结转移患者中，有5例存在前哨淋巴结转移,准确率为55.659，非前哨淋巴结转移率为44.449,前哨淋巴结的检出对大肠癌术式的选择有重要意义,2、卡纳琳载药手术,组别,（MMC 6mg）,淋巴结,转移度,病检转移淋巴结,化疗有效率,P值,CNP-MMC,44.4%,87.5%,0.05,MMC静脉注射,34.7%,53.8%,CNP-MMC结直肠癌根治术术前1d给药,卡纳琳载药化疗,CNP 顺铂,腹腔化疗预防结直肠癌术后转移,组别,术后6个月转移率,术后12个月转移率,术后24个月转移率,试验组,Dukes B期,0,3.9,*,8.0,*,Dukes C期,7.8,13.8,22.6,*,对照组,Dukes B期,0,12.8,23.9,Dukes C期,9.3,17.1,45.2,*与比照组相比，P0.05,卡纳琳载药化疗,CNP 顺铂腹腔化疗预防结直肠癌术后转移各站淋巴结及血中铂浓度单位：ug/g,组别,N1,N2,N3,门静脉,试验组,给药后1h,0.680.76,0.570.88,0.870.67,7.320.89,3h,3.891.12,*,5.981.89,*,4.591.72,*,4.360.78,对照组,给药后1h,0.110.19,0.190.11,0.240.30,8.791.49,3h,0.980.82,0.890.45,0.810.69,5.371.01,*与比照组相比，P0.01,卡纳琳载药化疗,CNP,吸附顺铂治疗,癌性腹水,图为一次腹腔注射后的结果，总有效率达,92%,卡纳琳载药化疗的特点,较强的淋巴靶向性,肿瘤亲和力佳,纳米活性炭粒比外表积大，吸附化疗药物力量强，在淋巴组织内滞留时间长，一般可达一周以上,活性炭粒吸附的化疗药物的释放与四周的药物浓度有关：当四周药物浓度下降时，活性炭粒会不断释放它所吸附的化疗药物维持四周的药物浓度,卡纳琳载药化疗的特点,卡纳琳吸附化疗药物局部注射不仅可明显降低化疗药物的全身毒副作用，还具有较强的淋巴趋向性，可提高局部疗效,卡纳琳可吸附多种化疗药物，如MMC、MTX、顺铂等,可通过肿瘤周缘黏膜下注射、淋巴结内注射、肿瘤内注射等途径进展淋巴靶向化疗，也可直接注射入腹腔进展腹腔内化疗,同时可作为染色剂在结直肠癌术中用作淋巴结染色，可防止未去除的转移淋巴结引起术后复发,七、卡纳琳使用建议,1、示踪,术前：通过内窥镜在癌灶四周约0.5-1cm处选取4-6个点,向粘膜下层注入CNP，每点约0.1ml，ml，约30min后手术,术中：在外科显露状况下，于癌灶外0.5-1cm左右范围选4-6点，每点用头皮针注入CNP约0.1mlml，5-10min后手术,2、载药示踪,吸取卡纳琳混悬液0.5ml或1ml，视状况而定，参加1ml含有化疗药物的生理盐水溶液，充分振摇15min，使卡纳琳与化疗药物充分结合，静置10min,与示踪同样方法注射后手术，手术中未清扫的淋巴结内可有化疗药物形成转移屏障,手术技术路线,结肠癌组,直肠（腹膜反折上）组,卡纳琳,术中,标记,5min内标记第一个或第一组黑染淋巴结（即SLN）,常规根治手术,术后病理,手术技术路线,直肠（腹膜反折下）组,卡纳琳,术前,标记,术中所见第一个或第一组黑染淋巴结（即SLN）,常规根治手术,术后病理,3、载体化疗,吸取卡纳琳混悬液0.5ml或1ml，视状况而定，参加1ml含有适量化疗药物的生理盐水溶液，充分振摇15min，使卡纳琳与化疗药物充分结合，静置10min,可承受内窥镜在癌灶四周向粘膜下层注射、淋巴结内注射、肿瘤内注射或腹腔内注射等方法进展常规化疗,所需化疗药物用量可依据状况比静脉注射酌量削减，或使用间隔时间延长,八、卡纳琳应用于结直肠癌临床观看表,卡纳琳吸附_临床观看表,项目,姓名：,性别：,年龄：,病例号：,肿块描述,手术日期：,病理诊断：,肿块位置：,肿块大小：,临床分期：,质地：,活动度：,使用药物,名称：,剂量：,卡纳琳用量：,注射方法,部位：,分点：,每点毫升数：,淋巴结,出现部位：,黑染数目：,有无转移：,清除淋巴结,总数：,黑染数：,有转移数：,不良反应,发生时间：,临床表现：,程度：,持续时间：,是否处理：,处理方法：,转归：,随访观察,无病生存期：,生存时间：,
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