心力衰竭的护理查房

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心力衰竭的护理查房,病例简介,患者：李王氏，,83,岁，神情，精神差，急性面容，因,“,反复胸闷、气喘,3,天，加重,2,小时余,”,。,于,2011,年,9,月,1,日,10:23,入住急诊科，,T36.0,，,P:112,次,/,分，,R:20,次,/,分，,BP:140/90mmHg,。代诉无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后明显，不能平卧，伴咳嗽，咳少许白粘痰。查：气喘貌，口唇无发绀，颈部软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。,入院后遵医嘱给予呋塞米,20mg,静推,st,、吗啡,5mg,肌注,st,、吗啡,3mg,静推,st,、,5%GS50ml+,硝酸甘油,5mg 5ml/h,泵入，内科常规一级护理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧,2L/min,吸入，长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、阿司匹林，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。,急查血常规,白细胞计数,24.37x109/l,中性粒细胞计数,22.37x109/l,中性粒细胞百分比,91.74,血小板计数,964x109/l,生化结果,谷草转氨酶,72 u,谷丙转氨酶,97.5 u,尿素氮,15.5 mmol/l,乳酸脱氢酶,1123 u/l,D-D,二聚体,14 ug/ml,K,离子,3.17,定义,急性心力衰竭,（,acute heart failure,）是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉瘀血动脉系统严重供血不足，常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄，急性的心脏容量负荷过重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰双肺干湿性罗音为特点。,病因,1,感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。,2,严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，,阵发性心动过速,等。,3,贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。,4,过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。,5,洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。,6,其他疾病，如肺栓塞等。,发病机制,心肌收缩性减弱,心室舒张功能异常,心脏各部分舒缩活动的不协调性,疾病分级,急性心力衰竭的临床严重程度常用,Killip,分级：,I,级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状。,级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。,级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音；体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。,级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。,临床表现,病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安，频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克。突发严重呼吸困难，呼吸频率,常达,30,40,分钟，强迫坐位、面色灰白、,发绀,、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因,脑缺氧,而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正，则终致,心源性休克,。听诊时两肺布满湿性罗音和哮鸣音，心尖部,第一心音,减弱，频率快，同时有舒张早期,第三心音,而构成奔马律，肺动脉瓣,第二心音,亢进。,鉴别诊断,一、心性哮喘与,支气管哮喘,的鉴别前者多见于中年以上，有,心脏病,史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效,;,而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对麻黄素，,肾上腺皮质激素,和氨茶硷等有效。,二、右,心衰,竭与心包积液、,缩窄性心包炎,等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或,肺气肿,，心包积液时扩大的心浊音界可随,体位,而变动，,心音,遥远，无杂音，有奇脉,;,缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。,三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，,心力衰竭,的临床表现与何侧心室或,心房,受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和,(,或,),右心室,衰竭引起肺瘀血、肺,水肿,;,而右心衰竭的临床特点是由于,右心房,和,(,或,),右心室衰竭引起体循环,静脉,瘀血和水钠潴留。,1,、左心衰竭,.(1),呼吸困难,:,是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。,阵发性夜间呼吸困难,是左心衰竭的一种表现，胸闷,.,气喘。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。,(2),咳嗽和咯血,:,是左心衰竭的常见症状。,(3),其它,:,可有疲乏无力、失眠、心悸等。,2,、右心衰竭。,(1),上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有,食欲不振,、恶心、呕吐及上腹部胀痛。,(2),颈静脉怒张,：是右心衰竭的一个较明显征象。,(3),水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。,(4),紫绀,：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。,(5),神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。,(6),心脏体征：主要为原有心脏病表现。,3,、全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。,此病人是全心衰患者，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺底呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。,治疗方案,1,一般治疗应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；体位；取坐位；双腿下垂；高流量吸氧；四肢轮换扎止血带。,2,一般药物治疗吗啡,3,5mg,，静脉注射,3,分钟，必要时,1s,分钟后,可重复，共,2,3,次；或,5,10mg,皮下或肌内注射；呋塞米,20,40mg,，静,脉注射，必要时可重复；氨茶碱,025g,5%,葡萄糖水,20ml,稀释后静脉缓慢推注,10,分钟），必要时,4,6,小时后可重复；糖皮质激素，地塞米松,5,10mg,静脉,注射。,3,血管活性药物应用硝酸酯类 硝酸甘油静脉滴注，起始剂量,5,10pg,min,，可递增至,100,200pg,。,in,；或硝酸异山梨酯,1,10mp,地静脉滴,注；,o,硝普钠，起始剂量宜小，,25pn,mln,，根据血压调整至合适的维持量；,几茶酚胺类正性肌力药：多巴胺,5,15Un,（,knmln,），多巴酚丁胺,3,10pg,（,k,。,in,），均静,ry,注；磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量,50un,kn,，继以,0 375,0 75un,（,kmin,）静脉摘注；,BNP,：重组,B,型钢,尿肽（,rhBNP,）先给予负荷量,15,Zpg,kg,静脉推注，继以静脉滴注维持,o0075,om,爬八,bun,）。,4,伴低血压倾向患者静脉用药的选择 根据收缩压和肺淤血情况来选择,用药收缩压,100mmHg,，有肺淤血：可应用吹塞米加血管扩张剂（硝酸,甘油、硝普钠）；,o,收缩压,85,100mmHg,，有肺淤血：应用血管扩张剂和,（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；收缩压,85,。,mHg,，,无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；收缩在,M85mrnHs,，有肺淤,血：在血流动力学监测下补充血容量（肺锻压应,18mmHg,），应用多巴胺或去甲肾上腺素。,护理诊断,1,、心搏出量不足：由,急性心功能不全,所致；,2,、气体交换受损：与急性肺水肿有关；,3,、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关；,4,、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；,5,、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；,6,、,体液,过多：与体循环淤血有关；,7,、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；,护理目标,病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。,心排血量增加。,主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。,焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。,无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生,护理措施,1,、心理护理 心衰患者病情较重，易产生,“,累赘,”,感，对生活信心不足，同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使患者保持良好的情绪。,2,、一般护理：,a,、体位、坐位、两腿下垂减少回心血量减少,b,、休息；,c,、饮食：低盐、低脂易消化，多,维生素,（含钾、含镁）、多纤维素；,3,、吸氧：,6-8,升,/,分、加,20,30%,酒精；,4,、药物治疗：,a,、镇静：安定,510,毫克、杜冷丁,50100,毫克、吗啡,510,毫克皮下注射。,b,、强心剂：西地兰,0.20.4mg,静脉推，增强心肌收缩力使心排血量增加；,c,、利尿：,速尿,2040,毫克；,d,、血管扩张剂：硝酸甘油：,510,毫克静脉滴注。,e,、氨茶硷：,0.25mg,静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。,f,、激素：,Dxm1020mg,静脉推。降低外周阻力回心血量下降解除支气 管痉挛；,5,、记录,24,小时出入量；,6,、加强皮肤及口腔的护理；,心衰患者常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆突处皮肤的护理，预防,褥疮,。可为患者定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。,7,、保持大便通畅：腹内压增加心脏副负担加重,心肌缺氧,加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常危及生命；,8,、控制静脉补液速度：,2030,滴,/,分；,9,、密切观察病情变化：,a,、生命体征、紫绀及肺内体征变化；,b,、洋地黄类药物的毒性反应。,出院指导,1,、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃,红枣,、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。,2,、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、,体位性低血压,。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。,3,、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；,4,、戒烟。,5,、控制血压，降血脂。,并发症,可并发心源性休克、,多器官功能衰竭,、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。,1,、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中,50%,伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克,2,、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。,3,、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和,代谢性酸中,毒。,预后,急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。,心脏瓣膜病,合并急性左心衰病死率高。,62%,二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。,70%,主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。,心肌疾病,出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。此病人预后尚可，于,9,月,8,日出院。,预防,1.,及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶