多发伤的急救护理

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多发伤的急救护理,前言,战时多发伤的发生率为,4.8%,18%,，有时甚至高达,70%,。平时多发伤由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致。据美国,1000,次汽车撞车事故的,1678,例伤员统计，多发伤占,65%,；意大利一次炸药爆炸事故中，多发伤占,72%,；一组高空坠落伤统计，凡从,5,楼坠下的伤员全部为多发伤，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。,一、概 念,多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严,一、概 念,重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。,南京市鼓楼医院急诊中心,2010,年,一、概 念,多发伤：指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。,而复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。,多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。,1.,头颅伤,二、分 类,南京市鼓楼医院急诊中心,2010,年,二、分 类,1.,头颅伤,1,颅脑创伤,颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）,2,颌面创伤,颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）,二、分 类,2.,颈部伤,颈部创伤,颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,二、分 类,3.,胸部伤,胸部创伤,多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢,PH,心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）,二、分 类,4.,腰腹部伤,腹部创伤,腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍,MODS,。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。）,脊柱创伤,脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）,二、分 类,5.,骨盆等多处骨折,骨盆部创伤,骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。,二、分 类,6.,软组织伤,软组织创伤,广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）,8.,肢体创伤,四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）,7.,泌尿系创伤,肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）,9.,胸部创伤,多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢,PH,心肌收缩力传,导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止,临床特点,应激反应重、病情变化快、死亡率高,：严 重多发伤后均伴随一系列复杂的全身应激反应，其反应程度除与创伤严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。,伤势重，休克发生率高,休克发生率,50%,胸腹伤者达,67%,原因：伤势重、范围广、失血量大、失,血部位多,机理：低血容量性最多见。可与心源性,休克并存（血气胸、心包填塞等）,临床特点,临床特点,严重低氧血症,早期可高达,90%,，尤其是脑外伤昏迷、血,气胸休克者。分为以下两类：,（,1,）呼吸困难型：缺氧较明显。,（,2,）隐蔽型：病人多烦躁不安，缺氧体,征不明显。,（勿用镇静剂）,多发伤在收治及处理顺序上的矛盾,（,1,）涉及多个组织、器官、跨专科,（,2,）专科收治的矛盾（综合性大医院）,（,3,）各专科病情危重，均需手术,手术原则：先控制出血及呼吸困难再处理脑,疝及其他损伤,临床特点,合并症多，感染发生率高,早期,SIRS,、,MODS,常见，,ARDS,发生最早，也最易,发生 感染、脓毒血症,临床特点,临床特点,死 亡,顽固性酸中毒,凝血障碍,顽固性低温,SICU,进一步复苏治疗措施,集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员，可对病人实施,24,小时的监护和处置。在维护、协调循环呼吸、内环境稳定、水电解质纠正、严重感染的控制和营养支持等方面，可在最短时间内高质量高效率完成任务。,ICU,与各科室有着不同寻常的联系，病人输入、转运、会诊和专科处理，均需各科室介入和支持，病人在,ICU,能得到最为方便快捷的处理,ICU,对危及生命的异常情况动手能力强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用、,CRRT,的开展、能有效地支持和维护受损伤的各个脏器等。对危及生命的紧迫因素能做出最快的反应，如窒息的解除、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸等。并能尽快创造条件支持相关科室处理原发伤,处理策略,坚持一个中心，确保两个重点，落实三个环节,一个中心,如,严重颅脑伤,的及时手术减压、血肿清除；,腹腔脏器和大血管破裂,的及时修补和摘除；,气胸和血肿,的充分引流；,粉碎性生长骨干骨折,的整复固定等。,只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。,有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题,。,一个中心（关键）,两个重点（基础）,确保微循环的改善和休克的纠正,补液扩容抗休克,主张,快速足量,补液以平衡盐水和浓缩红细胞为主，比例为,2.5:1,。慎输高渗盐水，,其二 补硷不宜过量 宜略酸勿硷，其三 切忌不扩容补液改善微循环，而是一昧使用升压药,确保合理的氧供,一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保,SaO290%,以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。,三个环节（条件）,各脏器功能的监测和支持,大量的资料表明，,严重多发伤的产生的损伤效应不是,1+1=2,的算术效应，而是成倍增加的几何效应。,它涉及多个脏器功能、引起全身的应激反应、神经内分泌代谢障碍等，因此必须利用,ICU,先进的设备对各重要脏器实行全方位监控和治疗。,多发伤护 理,保持呼吸道通畅，充分氧合，积极抗休克，维持呼吸循环稳定是其基本措施；,正确评估伤情，对患者进行全面评估，,严密监测病情情变化，始终维护重要器官功能，加强营养代谢支持，控制局部或全身性感染是防治继发性病理损害或并发症的有效方法；,一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保,SaO290%,以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。,行呼吸机支持，以容量控制为好，潮气量,812ml/kg,，通气频率,1214,次,/min,，呼：吸,=1,：,2,，吸入氧浓度不超过,45%,，通气模式,IMV,，,PeeP8cmH2O,，过高不利于,V,回流，也不利于脑灌注。,保持呼吸道通畅，充分氧合,积极抗休克，维持呼吸循环,积极止血（抗休克裤、止血带、紧急手术）,迅速恢复有效循环血量,消除休克的致病因素,纠正水、电解质紊乱及酸中毒,血管活性药物应用（血管收缩剂去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺，血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品，强心药：多巴胺、多巴酚丁胺,肾上腺皮质激素治疗,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,心收缩力良好，血容量不足,适当补液，注意改善心功能,高,低,心功能不全或血容量相对过多,强心剂、纠正酸中毒、扩张血管,高,正常,容量血管过度收缩，肺循环阻力增高,扩张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,CVP,与,BP,变化的关系及处理,补液实验：取等渗盐水,250ml,，与,5-10,分钟内静脉注入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高,3-5cmH2o,提示心功能不全,1,、神经系统的观察,正确评估伤情，对患者进行全面评估,(,多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，在,ICU,复苏时必须再次对病情进行全面、动态监测、观察和再评估。,),意识状态的观察,根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,意识模糊,昏睡,清醒,深昏迷,中度昏迷,浅昏迷,正确评估伤情，对患者进行全面评估,2,）瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径,2-5mm,，两侧等大等圆。,(1),双侧瞳孔散大,：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、,CO,、,CO2,中毒，颅脑损伤等。,(2),双侧瞳孔缩小,：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。,(3),一侧瞳孔散大,：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。,(4),一侧瞳孔缩小,：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应,正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。,瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。,3,、循环系统的观察,心率（,HR,）：成人,60-100,次,/,分。,窦性心率,60,次,/,分，见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。,HR,100,次,/,分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,CVP,、,BP,监测,正确评估伤情，对患者进行全面评估,、呼吸系统的观察,节律异常,潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。,间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,声音异常,蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。,鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,4,、体温的观察,体温过高,发热程度的判断 低热,37.338 0C,中等热,38.139 0C,高热,39.141 0,超高热,41 0C,以上 及时行降温处理,体温过低,分期 轻度,3235 0C,中度,3032 0C,重度,30 0C,以下 致死温度：,2325 0C,马上行保暖处理及环境升温。,5,、泌尿系统监测,常见的尿量异常,多尿：,24,小时尿量超过,2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,少尿：,24,小时尿量少于,400ml,，或尿量少于,17ml,，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。,无尿：,24,小时尿量少于,100ml,或,12,小时无尿者。,三腔脏器”（头、胸、腹）的损伤具有,隐匿性、延迟性、复杂性特点,。,1,、颅腔：,a,凡是,CT,检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗,。（,去大骨瓣减压,）,b,亚低温（,3235OC,）冬眠治疗,(,体温每下降,1,度，耗氧量和脑血流量下降,6.7%,，脑体积下降,7%,，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环,)c,、,高渗盐溶液的治疗,（,它通过提高血清钠和血清渗透压，产生渗透压梯度将细胞内和脑组织间隙的水分转移到血管内，起到减轻脑水肿和降低,ICP,的作用，从而有效地提高心排出量和脑血流量）,2,、胸腔：,a,胸腔闭式引流或紧急开胸复苏,b,合并连枷胸的肺挫伤,(,连枷胸引起的反常呼吸运动，是引起呼吸功能障碍和低氧血症的主要原因。它常合并有不同程度的休克、肺实质损害、肺泡破裂、肺组织出血和水肿，引发低氧血症,),治疗上应强心、利尿、扩血管，严格控制晶体液量，防止肺水肿的加重。,纤支镜在诊疗与肺部相关的疾病中，起着不可替代的作用，可清理灌洗气道、疏通肺不张、留取标本、注入药液,三腔脏器”（头、胸、腹）的损伤具有,隐匿性、延迟性、复杂性特点,3,、腹腔：,闭合性腹腔损伤的三个难点：,难定性,：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以定性，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的,失血性休克,；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的,感染性休克,。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。,腹部创伤的探查指征：,腹穿有积血，置管引流,250ml/h,，且持续数小时不减；有空腔脏器