第9章 精神疾病的躯体与药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,精神疾病的躯体与药物治疗,赵靖平 教授,1,精神疾病的躯体与药物治疗 赵靖平 教授1,概述,药物治疗,电抽搐治疗（ECT),精神外科治疗,胰岛素昏迷治疗,躯体治疗与心理治疗相结合,2,概述药物治疗2,精神药物的概念,精神药物的定义,作用为中枢神经系统,使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能,3,精神药物的概念 精神药物的定义3,精神药物的分类,根据主要适应证分为：,抗精神病药（Antipsychotics）,抗抑郁药（Antidepressants）,抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanic drugs or mood stabilizers）,抗焦虑药（Antianxiety drugs，anxiolytics）,精神兴奋剂（stimulants）,4,精神药物的分类根据主要适应证分为：4,给患者与家属的治疗指导,药物早期的不良反应(如头晕、口干等),治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况）,最早改善的症状,常见的不良反应,可能的严重不良反应,服药的持续时间,5,给患者与家属的治疗指导药物早期的不良反应(如头晕、口干等),抗精神病药,药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分裂症状）,神经阻滞剂,强镇静药,6,抗精神病药药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分,药理作用与机制,抗精神病作用,（治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。,镇静作用,（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动）。,不需要的作用,（不良反应）：基底DA 阻滞（EPS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。,7,药理作用与机制抗精神病作用（治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：,抗精神病药的适应症,精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗,分裂情感障碍,躁狂的急性兴奋状态,精神病性抑郁的急性期治疗,8,抗精神病药的适应症精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗8,常用抗精神病药的类别,传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主),吩噻嗪类：,氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等,硫杂蒽类：,泰尔登（chlorprothixene）,丁酰苯类：,氟哌啶醇haloperidol,Substituted benzamide：,舒必利,sulpiride,非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：,氯氮平,(clozapine)，,利培酮,(risperidone)，,奥氮平,(olanzapine)，,奎硫平,(quetiapine),9,常用抗精神病药的类别传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)9,用法与用量,低剂量开始，12周逐渐加至有效治疗剂量,急性期治疗：68周,稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 48周,维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续2 年以上以预防复发,儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低,10,用法与用量低剂量开始，12周逐渐加至有效治疗剂量10,不良反应与处理（一）,锥体外系症状（EPS）,急性肌张力障碍：,扭转痉挛、动眼危象、角弓反张,静坐不能：,不宁腿，伴明显焦虑，想死,类帕金森综合征：,震颤,，,肌张力增高，运动减少,迟发性运动障碍（TD）：,不自主运动、舞蹈样动作等,较少引起EPS的药物:,氯氮平，非典型抗精神病药,11,不良反应与处理（一）锥体外系症状（EPS）11,不良反应与处理（二）,血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起),肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起),抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它药物较少引起),12,不良反应与处理（二）血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女,不良反应与处理（三）,其他：,ECG异常改变（QT 间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹,阻塞性黄疸,转氨酶升高,癫痫发作与粒细胞缺乏症(后二者是氯氮平的严重不良反应)。,恶性综合征:,一种罕见但严重的不良反应，表现有 EPS加重,高热,心悸,大汗,血压明显波动,肌肉僵硬,WBC 与血CPK明显升高,意识障碍,严重者因出现躯体并发症死亡,。,13,不良反应与处理（三）其他：ECG异常改变（QT 间期延长）,药物选择（一）,权衡治疗作用与不良反应两方面,控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主要考虑不良反应的差异）,控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具有镇静的药物，,C.P.Z,氯氮平,C.P.Z 和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静,以阴性症状为主:选用舒必利，第二代抗精神病药,14,药物选择（一）权衡治疗作用与不良反应两方面14,药物选择（二）,对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外）,对服药依从性差的患者:选用长效注射剂或第二代抗精神病药,对难治性精神分裂症:氯氮平（血象监测防止粒细胞缺乏症）,15,药物选择（二）对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、,总结,传统抗精神病药：,对阳性症状有效,价格低廉,高EPS 和高泌乳素血症,需要逐渐增加调整剂量,对阴性症状的疗效不理想,16,总结传统抗精神病药：16,总结,第二代抗精神病药：,阳性症状疗效与传统药相似，对阴性症状优于传统药,EPS 和高泌乳素血症发生率低,安全性较高,使用方便,价格较昂贵,17,总结第二代抗精神病药：17,三、抗抑郁药,定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂,药物种类,三环类抗抑郁药(TCAs),单胺氧化酶抑制剂(MAOIs),新一代抗抑郁药,:,SSRIs,SNRIs,NaSSA,18,三、抗抑郁药定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高,作用机理,三环类与四环抗抑郁药:非选择性抑制,5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取,MAOIs:抑制MAO酶的活性，使单胺神经递质的降解减少,SSRIs:选择性抑制5-HT的再摄取（,selective serotonin reuptake inhibitors）,SNRIs:选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取（,selective 5-HT and noradrenaline reuptake inhibitors）,19,作用机理三环类与四环抗抑郁药:非选择性抑制 5-HT 和去,Nemeroff CB.,Sci Am.,1998;278:42-49.,Reuptake,transporter,Autoreceptor,Neurotransmitter,s,Neurotransmitter receptor,POSTSYNAPTIC CELL,PRESYNAPTICCELL,SYNAPTIC CLEFT,Neurotransmitters:mechanisms of action,20,Nemeroff CB.Sci Am.1998;278,TCA的常用药物与适应症,阿米替林（Amitriptyline）:具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人,丙米嗪（Imipramine）:较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠,氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药,21,TCA的常用药物与适应症阿米替林（Amitriptyline,用法与用量,低剂量开始，12周逐渐加至有效治疗剂量,急性期治疗有效剂量：150300mg/d,口服48周,稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 46周,维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续6个月以上以预防复燃,儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低,22,用法与用量低剂量开始，12周逐渐加至有效治疗剂量22,不良反应,抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统,自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼,心血管系统:,心悸、心律失常、低血压、ECG异常、房室传导阻滞,神经系统:震颤,共济失调，癫痫发作,其它少见的有：皮疹,黄疸,粒细胞减少,23,不良反应抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系,过量中毒,心血管:室颤,传导阻滞,低血压,呼吸系统:呼吸抑制,CNS:,激越,惊厥,谵妄,昏迷,严重的抗胆碱能不良反应,24,过量中毒心血管:室颤,传导阻滞,低血压24,TCA抗抑郁药的禁忌证,粒细胞减少症,青光眼,心脏疾患,前列腺肥大,严重肝脏疾患,25,TCA抗抑郁药的禁忌证粒细胞减少症25,单胺氧化酶抑制剂(MAOIs),MAOIs 只作为第二线抗抑郁药,与药物和食物的相互作用引起高血压危象（酪胺效应）,肝脏毒性,26,单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)MAOIs 只作为第二线抗抑,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）,SSRIs的优点(与TCAs比较):,几乎无抗胆碱能不良反应,抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲,无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低血压、心悸、ECG异常、房室传导阻滞,极少有药物过量的危险性,每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便,适用人群广泛,27,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）SSRIs的优点(,常用药物与适应证,氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障碍,强迫症,神经性贪食症,帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作,社交恐怖症,舍曲林（Sertraline）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作,西酞普兰（citaprolam）：抑郁障碍,强迫症,28,常用药物与适应证氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障碍,SSRIs的不良反应,消化道5-HT兴奋症状:恶心,呕吐,腹泻、口干,CNS:神经质,激动,失眠,震颤,头痛,性功能障碍:抑制性兴奋,高5-HT综合征(SSRIs与MAOI或高剂量的TCAs合用时发生):激越,不安,肌阵挛，反射亢进，大量出汗，手抖，震颤，腹泻，腹痛，共济失调,惊厥,昏迷，甚至死亡,29,SSRIs的不良反应消化道5-HT兴奋症状:恶心,呕吐,治疗强迫症的药物,TCAs:仅有氯丙米嗪,所有的选择性5-HT再摄取抑制剂,治疗剂量高于抗抑郁的剂量,巩固治疗的时间更长，容易复燃,30,治疗强迫症的药物TCAs:仅有氯丙米嗪30,抗躁狂药（心境稳定剂）,定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发具有预防作用，不会引起躁狂与抑郁两种临床互相转变的药物。,主要药物有：,碳酸锂（Lithium carbonate）,抗惊厥药,卡马西平（Carbamazepine）,丙戊酸盐（Valproate sodium or magnesium),31,抗躁狂药（心境稳定剂）定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑,适应证,治疗躁狂与轻躁狂,与抗精神病药或苯二卓类药联合使用治疗急性躁狂兴奋,预防双相障碍躁狂与抑郁的复发,与抗抑郁药联合使用治疗双相抑郁，并预防抗抑郁药引起转躁,32,适应证 治疗躁狂与轻躁狂32,锂盐的剂量与血锂浓度监测,锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量,。,在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。,在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。,急性期治疗有效浓度范围为 0.81.2mmol/L。,预防复发的血锂浓度范围为 0.50.8mmol/L。,中毒血锂浓度为1.4mmol/L。,服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。,小孩与老年的剂量应低。,33,锂盐的剂量与血锂浓度监测锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在,碳酸锂的不良反应,早期不良反应:口干,多饮,多尿,震颤，疲劳乏力,后期不良反应:手细震颤(粗大震颤是锂中毒的先兆),多尿及肾浓缩功能减弱,甲状腺增大与甲低,记忆损害,ECG改变(T 波低平,QRS增宽),34,碳酸锂的不良反应早期不良反应:口干,多饮,多尿,震颤,碳酸锂的中毒