2011妊娠糖尿病诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期糖尿病（,GDM,）,内科 姚涛,妊娠期糖尿病（GDM）内科 姚涛,1,妊娠糖尿病的流行病学,妊娠糖尿病（,GDM,）和糖尿病合并妊娠,妊娠糖尿病的,筛查,、诊断标准,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,妊娠期间糖尿病的管理,分娩后糖尿病的管理,糖尿病合并妊娠时的特殊问题,妊娠糖尿病的流行病学,2,妊娠糖尿病的流行病学,天津城区通过对近,1,万妊娠妇女的筛查，妊娠糖尿病的发病率为,2.31%,（,WHO,诊断指标）。,而,2008,年的资料显示，通过对,16,286,名中国,18,个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病的患病率为,4.3%,（按照,ADA,诊断标准）。,高龄妊娠、糖尿病家族史、超重,/,肥胖是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关系。,（这些研究仅限于城市地区，只能代表城市的情况）,妊娠糖尿病的流行病学天津城区通过对近1万妊娠妇女的筛查，妊娠,3,妊娠期糖尿病（,GDM,）和糖尿病合并妊娠,在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠。,在妊娠期间首次发生或发现糖尿病称为妊娠期糖尿病（,GDM,）。,妊娠期糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠在糖尿病诊断之后妊娠者,4,妊娠期糖尿病高危人群,曾经有,GDM,，巨大儿分娩史,肥胖，多囊卵巢综合征,有糖尿病家族史,早孕期空腹尿糖阳性者,无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等,应尽早监测血糖，如果,FPG7.0mmol/L,（,126mg/dL,）及,/,或随机血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dL,）应在,2,周内重复测定。如血糖仍然如此可诊断妊娠期糖尿病。,妊娠期糖尿病高危人群曾经有GDM，巨大儿分娩史,5,妊娠期间高血糖的主要危害：,本次妊娠的围产期的发病率和死亡率,母亲发展为,2,型糖尿病,胎儿在宫内发育异常，新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）,新生儿低血糖发生的危险性,妊娠期间高血糖的主要危害：,6,CDA,制定的妊娠期糖尿病筛查方法,所有妊娠妇女应在妊娠,24-28,周采取以下两种方法之一测定血糖：,一步法：进行,75,克,OGTT,检测。,两步法：先行,50,克葡萄糖进行初筛，服糖后,1,小时血糖高于,7.2,mmol/L,（,130mg/dL,）者进行,75,克,OGTT,。,CDA制定的妊娠期糖尿病筛查方法所有妊娠妇女应在妊娠24-,7,2010,版 中国糖尿病诊治指南,CDS2010,版中国糖尿病诊治指南：,GDM,的诊断标准,2010版 中国糖尿病诊治指南CDS2010版中国糖尿病诊治,8,中国,GDM,诊断现状,妇产科,50gGCT,所有非,DM,孕妇,24-28,周,GDM,高危孕妇,首次孕检,血糖正常,1h,血糖,7.8,mmol/L,75g,或,100g OGTT,11.1mmol/L,5.8mmol/L,5.8mmol/L,GDM,FBG,中国GDM诊断现状妇产科,9,妊娠前糖尿病合并妊娠,妊娠期,FPG7.0mmol/L,糖化血红蛋白（,HbA1C,）,6.5%,随机血糖,11.1mmol/L,且有症状,GDM,妊娠,24,28,周行,75gOGTT,，,界值为空腹,5.1,mmol/L,、,1h,10.0,mmol/L,、,2h,8.5,mmol/L,，,一项,异常者诊断为,GDM,，建议行妊娠期血糖管理。,产后,6-12,周筛查糖尿病，并定期随访。,ADA妊娠期糖尿病诊断标准,妊娠前糖尿病合并妊娠ADA妊娠期糖尿病诊断标准,10,新旧标准差异,75g OGTT,切割值变小,(,空腹血糖,),取消了,IGT,诊断,筛查模式“一步法”取代“二步法”,新旧标准差异75g OGTT切割值变小(空腹血糖),11,妊娠期空腹血糖正常或偏低,1,、孕妇血中葡萄糖持续通过胎盘运送到胎儿体内；,2,、妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，而肾小管对 葡萄糖的再吸收率不能相应增加，导致葡萄糖排出量增加；,3,、空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕期增加,杨慧霞等,.,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2008,年,9,月第一版,p49,妊娠期空腹血糖正常或偏低1、孕妇血中葡萄糖持续通过胎盘运送到,12,GDM的分级：,A1,级：,FPG,5.8mmol/L,，经饮食控制，餐后,2,小时血糖,6.7 mmol/L,；,A2,级：,FPG5.8mmol/L,或经饮食控制餐后,2,小时血糖,6.7 mmol/L,者，,需使用胰岛素控制血糖。,GDM的分级：A1级：FPG5.8mmol/L，经饮食控,13,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠的糖尿病妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险。,由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠,如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿,14,全面检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能以及糖化血红蛋白（,HbA1c,）。,停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖。,严格控制血糖，加强血糖监测。餐前血糖控制在,3.9-6.5mmol/L,（,70-117mg/dL,），餐后血糖在,8.5,以下,mmol/L,（,153.0mg/dL,）范围，,HbA1c,控制在,7.0%,以下（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在,6.5%,以下,严格将血压控制在,130/80mmHg,以下。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）和血管紧张素,II,受体阻断剂（,ARB,）改为甲基多巴或钙通道阻滞剂,停用他汀类及贝特类调脂药物,加强糖尿病教育,戒烟,全面检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能以及糖化血红蛋白（H,15,妊娠期间糖尿病的管理,应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断，,在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。,1-2,周就诊一次,。,根据孕妇的文化背景进行针对妊娠妇女的,糖尿病教育,。,妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量。,应实行少量多餐制，每日分,5-6,餐,。,妊娠期间糖尿病的管理应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断，在确诊,16,避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。,人胰岛素,优于动物胰岛素。已经有初步临床证据显示速效胰岛素类似物,赖脯胰岛素,和,门冬胰岛素,在妊娠期使用是安全有效的。,尿酮阳性时,，应检查血糖,如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理。,2011妊娠糖尿病诊断课件,17,血压应该控制在,130/80mmHg,以下。,每,3,个月进行一次肾功、眼底和血脂检测。,加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。,分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况可经阴道分娩，但,如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征,。,分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。,血压应该控制在130/80mmHg以下。,18,鼓励患者自我监测抽查空腹、餐前、餐后血糖,血糖控制目标,时间点,血糖（,mmol/L,）,空腹、餐前、睡前血糖,3.3-5.3,餐后,1,小时血糖,7.8,餐后,2,小时血糖,6.7,HbA1c,尽量控制在,6.0,以下,CDS,2010,版 中国糖尿病诊治指南,2010,版,CDA,指南：,GDM,血糖控制目标,鼓励患者自我监测抽查空腹、餐前、餐后血糖时间点血糖（mmol,19,GDM 患者分娩时机,分娩时机取决于,血糖控制水平、有无合并症,等：,1,、血糖控制理想、胎儿发育正常可等待至足月分娩，但不应过预产期，一般,39,周收入住院，做分娩前准备。,2,、如产妇有合并症，或病情控制不理想或有胎儿宫内缺氧等需提前结束妊娠，但终止妊娠前应促胎肺成熟治疗,。,GDM 患者分娩时机分娩时机取决于血糖控制水平、有无合并症等,20,GDM患者分娩方式选择,GDM,本身不是剖宫产指征,，无特殊情况可经阴道分娩，,但如合并,以下的高危因素,，,可,选择剖宫产或放宽剖宫产指征,：,DM,病史长伴血管病变、合并高血压、胎儿宫内发育迟缓、巨大儿、胎位异常、剖宫产史、既往死胎产史、现有羊水胎便污染、胎心监护异常或引产失败等。,GDM患者分娩方式选择 GDM本身不是剖宫产指征，无特殊情,21,分娩时血糖的管理,无论是手术或阴道分娩，均应严密监测血糖水平，产程中根据血糖水平维持低剂量的胰岛素静脉滴注，具体方案如下：,血糖水平,（,mmol/L,）,胰岛素用法,（短效胰岛素加入生理盐水中）,12.2,2.5U/,小时,分娩时血糖的管理 无论是手术或阴道分娩，均应严密监测血糖,22,分娩后糖尿病的管理,糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。,糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。,妊娠糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后可以停用胰岛素，继续监测血糖。,分娩后血糖正常者应在产后,6,周行,75,克,OGTT,，重新评估糖代谢情况并进行终身随访。,分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会,23,普通糖尿病患者围手术期处理,1.,术前准备及评估,（,1,）对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在,7.8mmol/L,以下，餐后血糖控制在,10mmol/L,以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术前当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前,3,天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。,（,2,）对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。,普通糖尿病患者围手术期处理1.术前准备及评估,24,普通糖尿病患者围手术期处理,2.,术中处理,（,1,）对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的,2,型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。,（,2,）在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为,5.0-11.0mmol/L,。术中可输注,5%,葡萄糖液,100-125ml/h,，以防止低血糖。葡萄糖,-,胰岛素,-,钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。,普通糖尿病患者围手术期处理2.术中处理,25,普通糖尿病患者围手术期处理,3.,术后处理,（,1,）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输