不明原因发热诊治体会课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不明原因发热诊治体会,北京协和医院 感染内科,李太生,不明原因发热诊治体会北京协和医院 感染内科,1,主要内容,概念,发热（,Fever，,pyrexia,）,体温增高,体温调节机制,FUO,FUO,常见原因,诊断思路,病例举例,主要内容概念,2,体温,-,由产热和散热间的平衡所决定,体温-由产热和散热间的平衡所决定,3,体温调节,体温调节中枢,下丘脑,hypothalamus,发热的机制,致热原,pyrogen,前列腺素E2(PGE2)释放,作用于下丘脑,体温调定点（,set point）升高,产热效应（,heat-creating effects）,致热原,可以是外源性的,也可是内源性的,可以是感染性的,也可为非感染性的,体温调节体温调节中枢下丘脑hypothalamus发热的,4,不明原因发热,(FUO),的概念,体温多次,38.3;,发热时间持续,3,周,;,经,1,周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍未明。,Petersdorf and Beeson(1961),不明原因发热(FUO)的概念体温多次38.3;,5,发热是机体免疫机制的一部分，只是一个症状,medical sign,，不是病因诊断,发热是机体免疫机制的一部分，只是一个症状medical si,6,FUO,病因可以多达,140,余种,Harrison,s Principles of Internal Medicine,三大主要病因：,感染,30-50%,自身免疫性疾病,10-20%,：,SLE,RA,颞动脉炎,系统性血管炎,成人,Still,s,病,.,肿瘤性疾病,5-10%,：淋巴瘤,白血病,肾癌,消化道肿瘤,转移癌,其它,10-20%,：药物热、伪热、栓塞、甲亢等,病因不明,10-25%,5,年的病死率仅为,3.2,不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同,FUO病因可以多达140余种,7,USA,India,EUROPE,Total,USAIndiaEUROPETotal,8,国内报道成人,FUO,病因,1,湖南,（,102,例）,2,重庆,（,184,例）,3,上海,（,168,例）,4,北京,PUMCH,（,110,例）,5,北京,PUMCH,（,449,例）,感染性疾病,51%,54.3%,（结核,30,）,54.8%,52.7,（结核,46.6,）,56.8,（结核,43.6,）,结缔组织病,19.6,10.3,15.5,19.1,19.6,恶性肿瘤,9.8%,17.9%,14.3%,6.4,16.5,其它,9.8%,2.8%,6.0%,14.5,7.0,未明,9.8%,14.7%,9.5%,7.3,13.8,中国抗感染化疗杂志,2019,（,4,）,罗百灵,朱锦琪,胡成平,中国实用内科杂志（临床版）,2019,（,11,）,卓超,王其南,黄文祥,现代实用医学,2019,（,6,）,陈亮,黄小萍,中华内科杂志,2019,（,9,）,秦树林,;,刘晓清,;,王爱霞,;,盛瑞媛,中华内科杂志,2019,（,9,期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛,国内报道成人FUO病因1湖南2重庆3上海4北京PUMCH5北,9,国内,100,例儿童发热待查的临床分析,2019,（,6,）,张斌,张晓洁,5,岁（,36,例）,5,岁组（,64,例）,感染性疾病,29,（,80.5%,）,32,（,50%,）,结缔组织病,2,（,5.6,）,17,（,26.6,）,恶性肿瘤,1,（,2.8,）,4,（,6.2%,）,其它,1,（,2.8,）,1,（,1.6%,）,未明,3,（,8.3%,）,10,（,15.6%,）,国内100例儿童发热待查的临床分析,10,FUO,病因诊断很重要,对各科医生都可能是一种挑战,感染科,呼吸科,消化科,免疫科,血液科,普内科,诊断与鉴别诊断的考虑,确诊前的病情观察、病人处理,FUO病因诊断很重要对各科医生都可能是一种挑战,11,病史和体格检查,阳性发现,初步检查,（血尿常规、生化、,ESR,、,PPD,、血尿培养、胸片等）,相应检查,治疗、随诊,胸腹盆,CT,平扫增强,阳性发现,确定下一步方向,感染,重复病原学,病毒血清学,TTE/TEE,LP,鼻窦,肿瘤,BM,内窥镜,骨扫描,LN,活检,免疫,自身抗体,动脉造影,活检（肌、颞,A,、肾）,其它,（）,（）,（）,（）,病史和体格检查阳性发现初步检查相应检查胸腹盆CT平扫增强阳,12,重视病原学检查,重视病原学检查,13,病例举例（,1,）,乔,，女，,44,岁,间断发热,2,月，,Tmax38,，伴胸闷憋气,20,天,基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗,既往结核性腹膜炎史,Hb 7g/dl,，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至,40 mg qd,；,Tmax,升高至,39,UCG,：二尖瓣赘生物形成，多次血培养,:(-),诊为,“,感染性心内膜炎,”,，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝,强力抗感染治疗下，疾病进展，,新出现淋巴细胞为主的脑膜炎,血三系下降,呼吸困难，双肺弥漫病变，,ARDS,肺部病原学检查（痰，,BALF,，肺活检组织）均阴性,病例举例（1）乔，女，44岁,14,Case 1,（,Con,t,）结核？风湿免疫病？,风湿免疫病,女性,溶血性贫血史,多系统损害,无菌性心内膜炎？,肺部病变,-,激素治疗后好转，停用后加重？,LA,（,+,）,Case 1（Cont）结核？风湿免疫病？风湿免疫病,15,Case 1,（,Con,t,）重要发现,诊断明确为播散性分枝杆菌感染,脑膜炎,心内膜炎,ARDS,？,Case 1（Cont）重要发现诊断明确为播散性分枝杆菌感,16,例,1,给我们的启示,部分,FUO,病原学培养应包括分枝杆菌,结核感染不能除外者；,有免疫抑制基础疾患者；,普通培养阴性，感染高度怀疑者；,多系统受累病因不明者,例1给我们的启示部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌,17,病例举例（,2,）,杨,，女，,32,岁；,发热,5,月，加重,3,天；,各种抗菌素治疗无效；,WBC,，,ESR 60mm/h,，外院,UCG,（），多次血培养（）；,拟,“,成人,Still,病,”,予强的松治疗（,30mg/d14d20mg/d21d 40mg/d5d 30mg/d7d,）,;,幼儿期发现先天性心脏病，未诊治；,T40.1,，,WBC 22.110,9,/L,，,G 84.5%,Hb 104 g/L,，,Plt 18510,9,/L,；,病例举例（2）杨，女，32岁；,18,Case 2,（,Con,t,）,UCG,：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉高压（,74mmHg,）；,血培养：血链球菌；,先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗,3,周无效；,08-7-14,三尖瓣置换术，室缺修补术；,Case 2（Cont）UCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺,19,Case 2,（,Con,t,）,术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着，最大,1012mm,，脆，易碎，并覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化明显，表面附着炎性纤维沉积物。,病理诊断：部分退变的心瓣膜组织，可见坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎性渗出物、坏死物及菌落。,Case 2（Cont）术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶,20,例,2,带给我们的启示,病原学检查意义重大,Still,s,病的诊断需除外其它病因,病程中必要的检查需要重复,血培养，,UCG,例2带给我们的启示病原学检查意义重大,21,重视病史及体格检查,重视病史及体格检查,22,病例举例（,3,）,F60,因发热,3,天于,2019-6-6,入院,3,天前无明显诱因畏寒、寒颤，,Tmax39,，伴有咽痛、右上腹部、全身疼痛、头痛,WBC 11.37109/l,，,NE%92.4%,，,HGB133g/l,胸片提示双肺纹理增粗,血培养,9h,回报,ESBL,（,-,）肺炎克雷伯杆菌,既往：,2019-6-4,因壶腹高分化腺癌手术,2019-5-28,复查腹部增强,CT,未见明显异常，肿瘤标志物正常。,入院诊断,血流感染,壶腹部高分化腺癌,whipple,术后,病例举例（3）F60,因发热3天于2019-6-6入院,23,病例举例（,4,）,孟,，女，,56,岁，山东籍，农民；,反复发热,9,月；,2019,年,2,月起发热，,T38.7,，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等；,WBC 10.310,9,/L,，,Hb 61 g/L,，,Plt 11110,9,/L,，,ESR 67 mm/h,，,CRP 42 mg/L,；,2019,4,胸部,CT,：左肺下叶占位；,拟,“,重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴感染,”,，先后予加替沙星、替硝唑、头孢,、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素,V,、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效；,拟,“,肺隔离症,”,拟手术，但因发现,Plt 7310,9,/L,手术暂缓，遂入内科病房；,病例举例（4）孟，女，56岁，山东籍，农民；,24,Case,（,Con,t,）,2019-11-7CT,引导下经皮肺穿刺活检，病理回报：大量炎细胞浸润，坏死物中可见真菌菌丝，考虑曲霉菌。特染：六胺银（），,PAS,（），,AFB,（）；,2019-11-16,开始米卡芬净抗真菌治疗，,11-22,起体温正常后仍反复有间断发热，,12-1,开始,AmpB,治疗；,发热控制不满意，肿瘤仍不能除外,Case（Cont）2019-11-7CT引导下经皮肺,25,Case,（,Con,t,）,12-17,行左下肺叶切除术，术中见左肺下叶一占位，约,44cm,大小，质韧；,病理诊断：,（左下）肺组织显急性及慢性炎，脓肿形成，可见大量真菌菌丝团，考虑为真菌感染。,特染：六胺银（），,PAS,（）。,术后,AmpB,治疗,2,周，后改口服伊曲康唑,0.2/d,门诊随诊；,Case（Cont）,26,不要被表面现象所束缚,不要被表面现象所束缚,27,病例举例（）,F31,2019,年行隆鼻手术（固态硅胶假体）。,2019-1,“,双鼻堵、嗅觉丧失、脓涕倒流、伴头痛,2,月,”,CT,：双筛窦、左颌上窦、左蝶窦可见软组织密度影,拟,“,鼻窦炎,”,局麻下经鼻内窥镜下行双鼻窦手术。术后病理：鼻息肉、炎性坏死组织。,术后,1,月后出现左鼻背肿胀、疼痛、间断发热（,T38,）。,2019-7,摘除隆鼻假体。,血常规正常，,EST51mm/h,，,CRP15mg/l 2019-7,再次行手术，术后病理：（鼻腔、鼻窦）慢性鼻炎及鼻息肉。,术后发热，,T40,，行鼻腔坏死物质病理；炎性渗出物及念珠菌感染。,2019-9,再行手术。,术后病理：,（鼻腔）,NK/T,淋巴瘤，,AE1/AE3(-),CD3(,+),、,CD68(+),，,NK,（），,vimt,（）。,病例举例（）F312019-7摘除隆鼻假体。术后病理：,28,例,5,带给我们的启示,表面现象有时是假象,例5带给我们的启示表面现象有时是假象,29,FUO,有时靠停药，而不是加药来解决,FUO有时靠停药，而不是加药来解决,30,病例举例（,6,）,F28,，因发热,2,月于,2019-12-20,日住我院。,Tmax38,。,院外：,Hb120g/dl,，,WBC 8.5110,9,/L,，,PLT24410,9,/L,CRP68.8mg/L,ESR 29mm,1h,TTE,：先心，室缺,抗炎治疗有效但停药反复。,我院：,血培养：马肠链球菌。,