眼科培训PPT青光眼筛查与早期诊断

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,青光眼筛查与早期诊断,筛查与诊断的区别,筛查（,screening,）,用快速、较简便方法，查出尚未被觉察的疾病或可疑者,诊断（,diagnosis,）,根据病史、临床表现、辅助检查等，把真正患者与可疑者区别开来,为何筛查青光眼,不可逆性致盲性眼病,-,重要的公共问题,慢性青光眼早期症状不明显,早期发现、合理治疗可避免致盲,-,有效疗法,共同特征,-,视神经损害,青光眼自然史已了解,人群中,90%,的开青和,50%,的闭青未被查出,筛查青光眼应考虑的因素,诊断能力：敏感性、特异性,成本,-,效益：花费；患病率较高的目标人群筛查,速度：检查时间较短,受试者可接受性：不散瞳,仪器：操作容易；网络兼容；便携,结果：易解释，立即给出,能检测疾病的不同阶段,青光眼患病率,2001,年北京眼病研究（,The Beijing Eye Study,）,40,岁以上,4451,人,POAG 1.8%,；,PACG 1.2%,2006,年广州荔湾眼病研究（,The Liwan Eye Study,）,50,岁以上,1504,人,POAG 2.1%,；,PACG 2.4%,徐亮，陈建华,李建军,等,.,北京农村及城市特定人群原发性开角型青光眼的患病率调查及其筛查方法评价,.,中华眼科杂志,2004;40(11):726-732.,He M,Foster PJ,Ge J,et al.,Prevalence and clinical characteristics of glaucoma in adult Chinese:a population-based study in Liwan District,Guangzhou.Invest Ophthalmol Vis Sci,2006,47:2782-2788.,青光眼患病率随年龄增长,筛查的目标人群：,50,岁以上者,青光眼筛查的方法,眼压测量？,直接眼底镜检查？,眼底照相检查？,视神经分析仪器（,HRT,、,GDX,、,OCT,）？,自动静态视野检查？,倍频视野检查？,.,眼压测量可用于筛查吗,?,Baltimore Eye Survey,（,1991,）,IOP(mmHg),敏感性特异性,1684%43%,1780%52%,1867%65%,2051%85%,2147%92%,2239%94%,2427%96%,眼压升高是青光眼吗？,已降眼压治疗的患者中，,50%,不是青光眼,CCT,与眼压的关系,眼压正常就不是青光眼吗？,很多患者白天上班时间眼压测量值在正常范围,视神经检测（,1,）,青光眼的视神经形态损害早于视功能改变,立体眼底照像,：青光眼视神经检查的金标准,不普及，费用高（设备、人员）,眼底镜,范围小、主观,敏感性与特异性低,检查者需有一定经验,眼底数码照像,目前较普及,快、客观、网络传输,结果解释要有专业知识,-,培训,视神经检测（,2,）,视神经定量测量仪,HRT,、,GDX,、,OCT,高敏感性、特异性与可重复性,资源集中型，对多数群体筛查不实用,HRT,：要求有一参考平面，结果依赖于检查者对画轮廓线的经验与准确性,GDX,：眼的其它偏振结构影响结果，视乳头周围萎缩及脉络膜视网膜瘢痕可增加延迟值。要求有经验的检查者操作,OCT,：白内障影响检测能力；测量时间长；结果解释需要特定的专业知识,视功能检查（,1,）,标准化自动视野检查,（,24-2,，,30-2,，,G1X,）,评估青光眼功能性损害的金标准,网络兼容,依赖受试者合作，视力和屈光状态影响大,学习曲线,-,初次检查假阳性率高,检查时间长（,SITA,、,TOP,仍不够短）,费用高,非便携性,检查者需训练,视功能检查（,2,）,倍频视野检查（,FDP,）,全阈值模式每眼,5,分钟；阈上值筛查模式不超过,90,秒,便携、相对可负担性、易于操作,无网络兼容性,只能检,测中、重度青光眼,推荐的青光眼筛查模式,方法：免散瞳眼底数码照相,地点：城市社区卫生服务中心或农村乡镇卫生院,照相人员：技术员或社区医务人员,目标人群：,50,岁以上者,结果解释：图片集中网上传输、眼科医生给结果,组织发动：关键！,费用：,20,元,/,人？,优点,快捷、客观,利于随诊及网络会诊,眼底像不清楚者可照眼前节像,多种致盲性眼病（,DR,、需要手术的白内障、,AMD,等）联合筛查,需要手术的白内障,糖尿病视网膜病变（,DR,）,出现下列之一形态学改变,上方或下方盘沿变窄,局限性视网膜神经纤维层缺损（,RNFLD,）,双眼视杯不对称超过,0.2,盘沿线状出血,转到眼科进一步诊断,可疑青光眼标准,PACG,筛查,前房角关闭出现在眼压升高及视神经改变之前,应在,PAS,形成（慢性房角粘连）或眼压升高（急性发作？）之前,筛查前房角关闭,在窄房角基础，如何筛查和鉴别将来会发生急性发作或者慢性房角粘连的患者，目前仍未能明确,Sakata LM,Aung T./Am J Ophthalmol,2011,147(4):567-568.,前房角镜检查,目前诊断闭青的金标准,鉴别,贴合性关闭,与,粘连性关闭（,PAS,）,动态观察，并用房角镜边缘在一侧向眼球施加压力,Scheie,前房角分级以静态观察为准,缺点：与眼接触；需严格培训；需裂隙灯；结果受光线亮度或不经意的压迫影响；不适合群体性筛查,手电筒斜照法,当阴影边缘位于颞侧瞳孔缘时表示,前房浅,；位于鼻侧瞳孔缘表示,前房稍浅,；当虹膜全部被照亮时表示,前房较深,优点,操作简单、无创、快速、易学，对设备要求不高且临床应用效果较好,缺点,主观性强，敏感性不高,van Herick,检查法,裂隙灯光带调到最亮、最窄，方向与视轴呈,60,光源通过最周边的,颞侧角膜缘,周边,ACD,分级：,1/4,且,1CT,在,1/4CT,分级处，敏感性,65%,，特异性,99%,优点,与前房角镜一致性较好；设备要求不高；操作快速简单；非接触；广泛用于大样本闭青筛查,缺点,对检查者要求较高；周边角膜混浊者无法检查,超声生物显微镜，,UBM,超高频超声波进行眼前段测量，横向及纵向分辨率：,40,、,20 m,最大优势是能显示睫状体,不会造成光照对瞳孔和前房角的影响，能更好显示自然状态下前房角结构,实时、定量及不受角膜混浊影响,缺点：需接触患者，检查过程复杂费时，很少用于大样本闭青筛查,前节相干光断层扫描，,AS-OCT,使用波长,1310 nm,红外光扫描，轴向分辨率,2-20 m,能清楚显示角膜、巩膜、虹膜及前房角结构,非接触及量化前房角结构参数，目前闭青筛查和追踪研究的重要方法,筛查窄房角时敏感性较高,检查上、下方房角时不易获得高质量图片，重复性较差,受虹膜色素上皮层的阻挡，不能很好显示睫状体,不能很好地识别巩膜突、不能检测,PAS,Pentacam,眼前节分析系统,利用,Scheimflug,照相技术进行眼前段测量,可用于角膜、前房及晶状体等参数的测量,不需接触患者,对虹膜高褶型窄房角筛查的敏感性较低,不能清楚显示巩膜突和睫状体,青光眼筛查的结论,目前尚无可被普遍接受的筛查模式,联合检查增加敏感性，但成本,-,效果不合理,筛查应在高危群体如,50,岁以上者进行,应多种致盲眼病联合筛查,闭青筛查追求的方向：简单、快速、高效、非接触、易操作及能量化房角结构，可选择适合自己的方法，也可联合几种方法提高筛查敏感性和特异性,青光眼早期诊断,识别早期青光眼性视神经损害,哪一个是早期？,早期青光眼性视神经损害,视盘的颞下方或颞上方盘沿变窄,盘沿变窄对应处局限性,RNFLD,视盘线状出血,认识青光眼的盘沿改变,正常人视盘大小相差悬殊,大视盘伴有大视杯，小视盘没有视杯,ISNT,法则,正常人大、中视盘的盘沿形态：,ISNT,法则,下方（,Inferior,，,I,）最宽，上方（,Superior,，,S,）次之，鼻侧（,Nasal,，,N,）较窄，颞侧（,Temporal,，,T,）最窄,早期青光眼的盘沿改变,盘沿变窄,：始于颞下方、颞上方,与鼻侧盘沿宽度比较：向下,/,上,-,变宽,-,生理性,;,变窄,青光眼,盘沿形态的变异,-,主干血管偏位,正常：血管偏向侧盘沿较窄,正常,远离血管处盘沿丢失,青光眼,非青光眼视神经改变,缺血性视乳头病变,合并盘沿苍白,盘沿丢失处血管改变支持缺血性病变,非青光眼视神经改变,颅咽管瘤,-,压迫性视神经萎缩,视盘生理性大凹陷,男，,7,岁,几个早期青光眼视神经损害例子,共同特征,（,1,）颞下方或颞上方盘沿变窄甚至消失；与盘沿损害一致的,RNFLD,（,2,）视盘线状出血；与视盘线状出血一致的,RNFLD,、盘沿变窄,女，,54,岁,男，,18,岁，,35 mmHg,女，,34,岁,21mm Hg,女，,55,岁,22 mmHg,女，,47,岁,男，,48,女，,53,岁,男，,43,岁,女，,59,岁,POAG,早期诊断的结论,以视神经形态学检查为基础上,结合自动视野、眼压及眼压曲线、前房角、,CCT,等,不能明确时，,36,个月随诊检测视神经形态变化,未来：功能改变在先？形态在先？,POAG,诊断,N=,正常；,A=,异常；,S=,可疑,European Glaucoma society.Terminology and Guidlines for,Glaucoma.3th Edition,2008,ON=,视神经；,VF=,自动视野；,IOP=,眼压,欢迎指正,!,