呼吸内科万思的护理查房

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,呼吸内科护理查房,现病史,主诉：反复气喘、双下肢浮肿1年余，伴发热2天,患者家属代诉1年前开始出现活动后气喘，休息时可缓解，可闻及痰鸣，咳嗽无力，无咳痰，间断出现双下肢浮肿，曾多次至门诊就诊，予以相关治疗（具体不详），症状仍反复出现，且呈进行加重，稍活动即感气伴有发热，最高体温40，遂至我院急诊科就诊。,体格检查,T:37.5 P:72,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:90/60 mmHg,听诊两肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿罗音。心率,72,次,/,分，双下肢轻度浮肿。,既往史,2010年诊断“脑萎缩”，有下肢活动障碍，口齿不清，咳嗽无力，大小便失禁。,2014年诊断“糖尿病 糖尿病肾病”,实验室检查,血气分析：,Ph 7.33 PaCO,2,63 mmHg,PaO,2,119mmHg HCO3 33.2,4,月,3,日 我院急诊颅脑,+,胸部,CT,提示,:,1.,脑萎缩,2.,双侧少量胸水，双肺胸膜下少许炎症灶。,病情介绍,4月5日7,：00,时出现呼之不应，急查血气分析，,PaCO,2,115 mmHg PaO,2,mmHg,立即予无创呼吸机辅助通气，转入ICU,。,4月5日11,：00,气管插管接拉斐尔呼吸机辅助通气,；,4月15日 拔除气管插管，并给予了凯迪泰呼吸机无创辅助通气。,相关知识,多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）,是成年期发病、散发性的神经系统变性疾病，,临床表现,:,不同程度的,自主神经功能障碍,、,帕金森综合征、,小脑性共济失调和锥体束征。,少数患者也有以肌萎缩起病的。,临床症状,：尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、体位性低血,压、吞咽困难、瞳孔大小不等,、哮喘、呼吸,暂停和呼吸困难,斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致，有特征性。,护理诊断,1.,气体交换受损：与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关,2.清理呼吸道无效：,与,咳嗽无力,有关,3.体温,过高,与,肺部炎症感染,有关,4.生活自理能力缺陷：与多系统萎缩疾病,导致,肌无力有关,5.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关,6.皮肤完整性受损：,与长期卧床,，活动无力,有关,7.焦虑：与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关,8.潜在并发症：重症肌无力危象,一,.,气体交换受损,与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关,护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重,护理措施：,1.遵医嘱选择合适的呼吸机模式及参数，及时准确记录,2.,严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。,3.,定时翻身拍背，促进有效咳痰,鼓励病人锻炼呼吸肌。,4.,监测血气，及时掌握病人情况。,效果评价：患者住院期间维持正常气体交换，疾病未加重,二,.,清理呼吸道无效,与,咳嗽无力,有关,护理目标：患者住院期间能排出痰液，保持呼吸道通畅。,护理措施：,1.,提供合适的病房环境：室温,18-22,，湿度,50-60,，定时开窗通风。,2.,密切观察病情变化，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，机械排痰。,3.,观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。,4.,保持人工气道通畅、湿化。,5.,及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内,-,口腔,-,鼻腔，每次吸痰时间不能超过,15,秒。,6.,遵医嘱正确使用化痰药，注意用药反应。,7.,做好口腔护理，每日,2,次。,8.,更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。,效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时排出,3.,体温过高：,与,肺部炎症感染,有关,护理目标：体温维持正常,护理措施：,1.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。注意保暖，及时增减衣物。降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，,注意保暖,，,加强皮肤护理,，保持清洁、干燥。,2.体温大于38.5，给予物理降温，如温水擦浴、冰敷及双氯芬酸钠纳肛。,3,.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。,4.,遵医嘱合理使用抗生素及降温药物。,护理评价：患者体温较平稳,4.,生活自理能力缺陷：与多系统萎缩疾病,导致,肌无力有关,护理目标：患者住院期间未发生足下垂等并发症。,护理措施：,1、协助生活护理，及时帮助病人解决问题。,2,、,症状缓慢期可鼓励病人,行功能锻炼。,护理评价：患者住院期间未发生足下垂等并发症,5.,营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关,护理目标：患者住院期间未出现明显消瘦,护理措施：,1.给予留置胃管,做好留置胃管的相关护理：遵医嘱于肠内营养液，给予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化，流质饮食，如肉汤，米糊等。每次鼻饲量不超过200ml,每天3至4次。鼻饲液温度38-40。妥善固定，避免脱出。保证胃管的通畅，每次鼻饲时抬高床头30-45,度,，鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲过程中观察患者有恶心，呕吐及呛咳现象,2.监测患者白蛋白情况，必要时遵医嘱使用白蛋白静滴。,3.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。,效果评价：患者未出现明显消瘦。,6.,皮肤完整性受损：与长期卧床，活动无力有关,护理目标：,住院,期间未发生压疮,护理措施：,1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。,2.加强翻身q2h,。,3.给予高蛋白，高维生素，高热量的流质饮食。,4.每日温水擦浴，促进血液循环。,5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护,效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。,7.焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关,护理措施：,MSA患者病程长、生活质量差，容易对生活失去信心，产生抑郁情绪，需加强心理护理，建立良好的护患关系，增强治疗的信心与勇气，对患者治疗中的进步给予及时鼓励。,1.保持病室的安静舒适，避免干扰。,2.因为患者是一位中年人，而且住院的费用较大，应做好心理护理，向患者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，树立其信心，积极配合治疗。,3.,多,关心,患者,，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。,效果评价：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治疗,8,.潜在并发症：,重症,肌无力危象,护理措施：,1,、密切病情变化，,若突然出现的肌无力加重，特别是肋间肌、膈肌和咽喉肌 无力，可导致肺通气明显减少，呼吸困难、发绀喉头分泌物增多、病人咳嗽无力，痰无法咳出，易造成缺氧、窒息。而死亡，故一旦出现上述情况，应立即通知医生，配合抢救。,