高血糖危象的急诊处理 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血糖危象的急诊处理,高血糖危象的急诊处理,前言,近,30,年来我国糖尿病患病率显著升高，特别是最近,10,年糖尿病流行情况更为严重。,据不完全统计我国,20,岁以上糖尿病患病率约为,9.7,，成人糖尿病总数达,9240,万，目前可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。,约,60.0,的糖尿病患者未得到及时诊断。,包括糖尿病酮症酸中毒,(DKA),及高血糖高渗性综合征,(HHS),在内的高血糖危象的临床危害不可忽视，这两种病症均可显著增加脑水肿、永久性神经损害和死亡等的风险。,以高血糖危象为首发症状而就诊者，若诊疗不及时则有生命危险。特别是老年患者以及合并有严重疾病者，病死率仍较高。,前言近30年来我国糖尿病患病率显著升高，特别是最近10年糖尿,前言,高血糖危象,糖尿病酮症酸中毒,（,Diabetic Ketoacidsis DKA,）,高血糖高渗性综合征,（,Hyperglycemic Hyperosmolar HHS,）,2,种致命性的糖尿病急性代谢紊乱,前言高血糖危象,主要内容,高血糖危象的流行病学,高血糖危象的发病机制,高血糖危象的诊断,高血糖危象的治疗,高血糖危象的预防,主要内容,高血糖危象的流行病学,英国和瑞典,1,型糖尿病患者,DKA,的年发病率分别为,13.6,例和,14.9,例患者。,美国罹患,DKA,患者的住院率在过去,10,年内上升了,30.0,。,英国和美国成人,DKA,病死率低于,1.0,，但在老年和严重疾病患者中可高达,5.0,。,糖尿病住院患者中约,1.0,会并发,HHS,，且其病死率高达,10.0,左右，,75,岁的老年人为,10.0,，,85,岁者为,35.0,。,高血糖危象的流行病学英国和瑞典1型糖尿病患者DKA的年发病率,高血糖危象的流行病学,我国缺乏全国性的高血糖危象的流行病学调查数据。,华西医院内分泌科,1996,至,2005,年住院糖尿病患者急性并发症,(,包括,DKA,、,HHS,等,),的平均发生率为,16.8,，总体呈逐年上升趋势。,因急性并发症入院的具体原因中，,DKA,最常见，为,70.4,，,HHS12.2,。,高血糖危象的流行病学我国缺乏全国性的高血糖危象的流行病学调查,高血糖危象的发病机制,-,诱因,高血糖危象的主要诱因有胰岛素治疗不当和感染；,其他诱因包括急性胰腺炎、急性心肌梗死、急性脑血管意外等；,诱发高血糖危象的药物包括糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、拟交感神经药物及第二代抗精神病药。,因一些疾病而限制水摄入及卧床，且渴感反应的减弱常会引起严重脱水和,HHS,。,高血糖危象的发病机制-诱因高血糖危象的主要诱因有胰岛素治疗不,高血糖危象的发病机制,-,诱因,高血糖危象的发病机制-诱因,高血糖危象的发病机制,-,病理生理,DKA,与,HHS,的发病机制有众多相似之处,(,图,1),，即血中胰岛素有效作用的减弱，同时多种反向调节激素水平升高,(,如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素等,),。,由于这些激素水平的变化而导致肝肾葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用降低而导致高血糖，同时细胞外液渗透压发生了平行变化。,高血糖危象的发病机制-病理生理DKA与HHS的发病机制有众多,高血糖危象的发病机制,-,病理生理,DKA,时，由于胰岛素作用明显减弱和升糖激素作用增强，共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸而入血液循环，并在肝脏氧化分解产生酮体，包括,-,羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，造成酮血症及代谢性酸中毒。,HHS,可能由于血浆胰岛素相对不足，虽不能使胰岛素敏感组织有效利用葡萄糖，却足能抑制脂肪组织分解，不产生酮体，但目前相关研究证据尚不充分。发生,HHS,的部分患者并无昏迷，部分患者可伴酮症。,DKA,和,HHS,均能造成尿糖增高引发渗透性利尿，从而使机体脱水，失钠、钾及其他电解质成分。,高血糖危象的发病机制-病理生理DKA时，由于胰岛素作用明显减,高血糖危象的发病机制,-,病理生理,胰岛素绝对缺乏,胰岛素相对缺乏,脂肪分解,FFA,到达肝脏,生酮作用,碱储备,酮症酸中毒,甘油三酯,高脂血症,蛋白合成,蛋白分解,反向调节激素,糖异生底物,糖利用,高血糖,肝糖分解,糖尿（高渗性利尿）,水和电解质丢失,脱水,肾功能受损,无酮体生成或非常少,高渗状态,HHS,DKA,DKA,及,HHS,：应激、感染和,/,或胰岛素不足的发病机制,+,加速通路,+,+,高血糖危象的发病机制-病理生理胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏,高血糖危象的诊断,-,病史,1,型、甚至,2,型糖尿病的,DKA,常呈急性发病，而,HHS,发病缓慢，历经数日到数周。,1,型糖尿病有自发,DKA,的倾向，,2,型糖尿病在一定诱因下也可发生,DKA,，其中,20.0,-30.0,的患者既往无糖尿病史。,在,DKA,发病前数天，糖尿病控制不良的症状就已存在，但酮症酸中毒的代谢改变常在短时间内形成,(,一般,24 h),，有时所有症状可骤然发生，无任何先兆。,高血糖危象的诊断-病史1型、甚至2型糖尿病的DKA常呈急性发,高血糖危象的诊断,-,临床表现,多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛,(,仅,DKA),、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终昏迷。,皮肤弹性差、,Kussmaul,呼吸,(DKA),、心动过速、低血压、精神改变，最终昏迷,(,更常见于,HHS),。,HHS,还可表现为局灶神经症状,(,偏盲和偏瘫,),及占位性表现,(,局灶性或广泛性,),。,DKA,患者常见,(50,),症状为恶心、呕吐和弥漫性腹痛，但,HHS,患者罕见。,对腹痛患者需认真分析，腹痛既可是,DKA,的结果，也可是,DKA,的诱因。若脱水和代酸纠正后，腹痛仍不缓解，则需进一步检查。,与,DKA,相比，,HHS,失水更为严重、神经精神症状更为突出。,尽管感染是,DKA,和,HHS,的常见诱因，但由于早期外周血管舒张，患者体温可正常，甚至低体温。低体温是预后不良的标志。,高血糖危象的诊断-临床表现多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、,高血糖危象的诊断,-,实验室检查,血酮：,DKA,最关键的诊断标准为血酮值。目前临床诊断,DKA,多采用尿酮体检测，其检测简便且灵敏度高，但其主要局限是留取样本时有困难，导致延误诊断，且特异性较差，假阳性率高。尿酮体检测通常采用半定量的硝普盐法，此法却无法检测出酮体的主要组分，即,-,羟丁酸。因此若条件允许，诊断,DKA,时应采用血酮检测，若无血酮检测方法可用时，尿酮检测可作为备用。此外，对临床需急诊处理的,DKA,患者推荐血酮床旁监测,(,如便携式血酮仪,),作为治疗监测的手段。,当血酮,3 mmol,L,或尿酮体阳性，血糖,13.9 mmol,L,或已知为糖尿病患者，血清,HCO3-18 mmol,L,和,(,或,),动脉血,pH,值,7.3,时，可诊为糖尿病酮症；,而,HCO3-18 mmo,l,L,和,(,或,),动脉血,pH,值,10-12 mmol/L,表明存在阴离子间隙增加性酸中毒。,DKA,按照酸中毒的严重程度,(,血,pH,值、血,HCO3-,和血酮,),以及是否存在精神症状分为轻、中、重度。已经报道有超过,1/3,的,DKA,及,HHS,患者在实验室检查和症状方面存在明显重叠现象。如大部分,HHS,住院患者,pH,值,7.3,，血,HCO3-,18 mmol/L,，但常存在轻度血酮增高的情况,。,白细胞计数：大多数高血糖危象患者会发生白细胞计数增高，白细胞计数,25.010,9,/L,则提示体内有感染，须进一步检查。,高血糖危象的诊断-实验室检查阴离子间隙：DKA是酮酸积聚导致,高血糖危象的诊断,-,实验室检查,血钠：血钠水平可低于正常。血钠下降通常是由于高血糖造成高渗透压，使细胞内水转移至细胞外稀释所致。若高血糖患者血钠浓度增加则提示严重水丢失。血清乳糜微粒会干扰血糖和血钠的测定结果，因此酮症酸中毒时有可能出现假性正常血糖和假性低钠血症。,血清渗透压：渗透压与神智障碍存在正线性关系。在有效渗透压不高,(320 mmol,L),的糖尿病患者中，出现木僵或昏迷状态要考虑到引起精神症状的其他原因。有效渗透压计算方法,2(【Na+】+【K+】mmol,L)+,血糖,(mmol,L),。因其成分自由滤过，其积聚不会引起细胞内容积或渗透压的改变，尿素氮浓度可忽略不计。,高血糖危象的诊断-实验室检查血钠：血钠水平可低于正常。血钠下,高血糖危象的诊断,-,实验室检查,血钾：胰岛素缺乏及酸中毒致血钾向细胞内转移减少，导致高血钾。因此，若血钾浓度低于正常，则提示患者机体内的总钾含量已严重缺乏，对此类患者应进行严密的心电监护并积极补钾治疗，因为随着治疗的进行血钾会进一步下降并可能导致心律失常。,血清磷酸盐：,DKA,患者血清磷酸盐水平通常升高，但这并不能反映机体的状态，因胰岛素缺乏、分解代谢增强等均可导致细胞内磷酸盐离子向细胞外转运。,其他：,21.0,79.0,的,DKA,患者血淀粉酶升高，这可能是非胰源性的，还可能来自腮腺。血脂肪酶测定有助于胰腺炎的鉴别诊断，但,DKA,的脂肪酶也会升高。,高血糖危象的诊断-实验室检查血钾：胰岛素缺乏及酸中毒致血钾向,高血糖危象的诊断与鉴别诊断,早期诊断是决定治疗成败的关键。,临床上对原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味,(,烂苹果味,),、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能。,应立即检测末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮,(,-,羟丁酸,),、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。,高血糖危象的诊断与鉴别诊断早期诊断是决定治疗成败的关键。,高血糖危象的诊断与鉴别诊断,高血糖危象的诊断与鉴别诊断,高血糖危象的诊断与鉴别诊断,高血糖危象的诊断与鉴别诊断,高血糖危象的诊断与鉴别诊断,糖尿病酮症：在,DKA,发展过程中当患者对酸碱平衡处于代偿阶段，可仅表现为酮症。诊断标准为：血酮,3 mmol,L,或尿酮体阳性，血糖,13.9 mmol,L,或已知为糖尿病患者，血清,HCO3-,18 mmol,L,和,(,或,),动脉血,pH,值,7.3,；,其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖、高渗状态、乳酸性酸中毒；,其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。,部分患者以,DKA,为糖尿病首发表现，某些病例因其他疾病或诱因为主诉，有患者,DKA,与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。,高血糖危象的诊断与鉴别诊断糖尿病酮症：在DKA发展过程中当患,高血糖危象的治疗,-,治疗原则,尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；,降低血糖；,纠正电解质及酸碱平衡失调；,同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。,主要治疗方法包括：,补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。,高血糖危象的治疗-治疗原则尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,高血糖危象的治疗,-,补液治疗,推荐意见：,第,1,小时输入生理盐水，速度为,15-20ml,kg-1,h-1,(,一般成人,1.0-1.5 L),。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。,若纠正后的血钠正常或升高，则最初以,250-500ml,h,的速度补充,0.45,的氯化钠溶液，同时输入生理盐水。若纠正后血钠低于正常，仅输入生理盐水。,要在第,1,个,24 h,内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学,(,如血压,),、出入量、实验室指标及临床表现。,对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。,当,DKA,患者血糖,11.1 mmol,L,，,HHS,患者血糖,16.7 mmol,L,时，须补,5,葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。,高血糖危象的治疗-补液治疗推荐意见：,高血糖危象的治疗,