急性冠脉综合征的抗栓治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/6/22,#,急性冠脉综合征的抗栓治疗,心内科教学查房,急性冠脉综合征的抗栓治疗心内科教学查房,1,急性冠脉综合征的抗栓治疗,ST,段抬高急性冠脉综合征,的最理想治疗手段是,再灌注,治疗,非,ST,段抬高急性冠脉综合征,的主要治疗是,抗凝、抗血小板、抗缺血以及血运重建,急性冠脉综合征的抗栓治疗ST段抬高急性冠脉综合征的最理想治疗,2,ST,段抬高急性冠脉综合征,ST,段抬高的急性冠脉综合征的病理基础是斑块破裂或溃疡导致局部血小板激活与血栓形成,从而导致,1,支或多支冠脉完全闭塞,。,迅速,而有效地进行再灌注治疗是最理想的治疗手段,。,ST段抬高急性冠脉综合征ST段抬高的急性冠脉综合征的病理基础,3,ST,段抬高急性冠脉综合征,如果在首次接诊后,90,分钟内由有经验的治疗小组进行,经皮冠脉介入治疗,(PCI),应为首选方法,;,如果无法紧急进行,PCI,治疗,而又无禁忌证时,则溶栓治疗也是一种有效的再灌注治疗。,在溶栓治疗的基础上,给予患者,300 mg,负荷剂量的氯吡格雷继之以,75 mg,每天的维持量,能进一步降低梗死相关血管的闭塞,率,。,ST段抬高急性冠脉综合征如果在首次接诊后90分钟内由有经验的,4,非,ST,段抬高急性冠脉,综合征,非,ST,段抬高的急性冠脉综合征的病理基础是局部血小板血栓的形成,使得血管管腔部分闭塞以及远端小血管的栓塞,可伴有局灶性心肌坏死,。,非,ST,段抬高的急性冠脉综合征,目前的治疗主要集中在四个方面,:,抗凝、抗血小板、抗缺血以及血运重建治疗,。,非ST段抬高急性冠脉综合征 非ST段抬高的急性冠脉综合征的病,5,基于,非,ST,段抬高的急性冠脉综合征的病理生理机制,抗血小板治疗构成治疗中极为重要的一环。目前主要抗血小板治疗的药物包括环氧化酶抑制剂,(,阿司匹林,),、,ADP,受体拮抗剂,即噻吩吡啶类衍生物,(,噻氯匹定、氯吡格雷,),以及血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂。,基于非ST段抬高的急性冠脉综合征的病理生理机制,抗血,6,急性冠脉综合征的抗栓治疗,1.,抗血小板,治疗,阿司匹林,ADP,受体拮抗剂,血小板,糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,2.,抗凝治疗,普通肝素,低分子肝素,磺,达肝癸,钠,比,伐卢定,急性冠脉综合征的抗栓治疗1.抗血小板治疗,7,抗,血小板治疗,阿司匹林,除非有禁忌症，所有,UA/NSTEMI,患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠制剂或嚼服肠溶制剂,300mg,，随后,75-100mg,，每日,1,次长期维持。,抗血小板治疗阿司匹林,8,与,安慰剂相比,阿司匹林能降低患者死亡或心肌梗死的风险,。,使用,阿司匹林的最佳剂量范围是,75150 mg,低于,75 mg,的阿司匹林无明确疗效,75 mg,以上的阿司匹林不能增加疗效,反而明显增加出血的风险。,与安慰剂相比,阿司匹林能降低患者死亡或心肌梗死的风险,9,抗血小板治疗,ADP,受体拮抗,剂,UA/NSTEMI,患者建议联合使用阿司匹林和,ADP,受体拮抗,剂，维持,12,个月。,第一代,ADP,受体拮抗,剂包括：噻氯吡啶、氯吡格雷；,噻氯,吡啶：,250mg,bid,（由于其骨髓抑制等严重副作用，现已很少使用）,氯吡格,雷：首剂可用,300-600mg,的负荷量，随后,75mg qd,抗血小板治疗ADP受体拮抗剂,10,氯吡格雷,首先,是负荷剂量的问题,目前临床研究中使用的负荷剂量多为,300 mg,是否有必要使用更大的负荷剂量目前还不清楚。从临床药代动力学及体外试验的结果来看,600 mg,的负荷剂量起效更快,在最初,48,小时内对血小板的抑制更充分,。,氯吡格雷 首先是负荷剂量的问题,目前临床研究中使用的负,11,ALBION,研究利用实验室指标比较了,300 mg,、,600 mg,及,900 mg,负荷剂量在人体内对血小板抑制的情况,结果同样显示出,600 mg,负荷剂量对血小板抑制起效更快,抑制更充分,;,而,900 mg,负荷剂量与,600 mg,相比,则差异不大,。,ALBION研究利用实验室指标比较了300 mg、6,12,另,一个问题是长期用药的问题,目前在,ACS,中应用的临床研究最长随访期为,1,年。虽然有证据显示,动脉硬化血栓形成是一个长期的疾病,但更长期使用氯吡格雷抗血小板治疗的价值还不清楚。,另一个问题是长期用药的问题,目前在ACS中应用的临床,13,与,阿司匹林单一治疗相比,氯吡格雷,(300 mg,负荷剂量,+75 mg/,日维持,),与阿司匹林联用,能降低患者,1,个月随访期内心血管死亡、心肌梗死及脑卒中的,风险,1,年随访期内,患者终点事件的相对风险下降,20,%,。,与阿司匹林单一治疗相比,氯吡格雷(300 mg负荷剂,14,氯,吡格雷抗血小板治疗,并不增加患者出血性脑卒中的风险,缺血性脑卒中的风险有降低趋势,。,基于,以上临床研究的结果,有专家在针对急性心肌梗死再灌注治疗的策略中指出,:,所有,STEMI,患者,无论随后接受溶栓治疗还是经皮介入治疗,都应首先接受氯吡格雷,300 mg+,阿司匹林作为初始治疗。,急性冠脉综合征的抗栓治疗课件,15,ADP,受体拮抗剂,新一代的,ADP,受体拮抗,剂包括：普拉格雷、替格瑞洛。,普拉格雷,：首次,60mg,负荷量，维持剂量,10mg qd,(,普拉格雷禁用,于有卒中或短暂脑缺血发作病史和年龄,75,岁者，因出血风险高,),替格瑞,洛,：首次,180mg,负荷量，维持剂量,90mg bid,(,替格瑞洛为,可逆性的,ADP,受体拮抗,剂，起效更快，除有严重心动过缓者外，可用于所有,UA/NSTEMI,的治疗,),ADP受体拮抗剂 新一代的ADP受体拮抗剂包括：普拉,16,抗血小板治疗,血小板糖蛋白,b/a,受体,拮抗,剂,阿,昔,单抗为直接抑制,GPb/a,受体,的单克隆抗体，在血小板激活起重要作用的情况下，特别是进行介入治疗时，能有效的与血小板表面的,GPb/a,受体,结合，从而抑制血小板的聚集；,人工合成,的拮抗剂包括：替罗非班、依替巴肽、拉米非班；,(,主要用于计划接受手术的,UA/NSTEMI,患者,),抗血小板治疗血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂,17,对于,血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂的研究目前结果不一。从总体结果来看,糖蛋白受体拮抗剂能降低患者,30,天随访期内死亡及心梗的,风险。,对于血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂的研究目前结果,18,不同,分子量的糖蛋白,b/a,受体拮抗剂效果并不一致,:,分子量低的替罗非班及埃替非巴肽效果较为明显,而分子量高的拉米非班和阿昔单抗则显示出中性结果,。,不同,患者接受糖蛋白,b/a,受体拮抗剂治疗的获益也不尽相同,肌钙蛋白阳性的患者,接受介入干预或搭桥手术的患者以及糖尿病的患者获益更大。,不同分子量的糖蛋白b/a 受体拮抗剂效果并不一致,19,替罗非班、依替巴,肽,替罗非班、依替巴肽,20,抗凝,治疗,普通,肝素,肝素的推荐使用量是静脉注射,80IU/kg,后，以,15-18IU/,(,kgh),的速度静脉滴注维持；,(,治疗过程中在开始用药或调整剂量后,6h,需监测激活部分凝血酶时间,APTT,，调整肝素用量，一般使,APTT,控制在,45-70,秒,),静脉应用肝素,2-5,天为宜，后可改为皮下注射肝素,5000-7500IU bid,，再治疗,1-2,天。,由于存在肝素诱导的血小板减少症的可能，在肝素使用过程中需监测血小板。,抗凝治疗普通肝素,21,抗凝,治疗,低分子,肝素,与普通肝素相比，低分子肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。,常用,药物包括：,依诺肝素,、达肝素、那曲肝素等。,抗凝治疗低分子肝素,22,依诺肝素,多项,临床研究的荟萃分析显示,:,对于非,ST,段抬高的急性冠脉综合征患者,依诺肝素治疗的疗效优于普通肝素,而出血的风险两者相当。依诺肝素治疗的优越性在,1,年随访期内持续存在。非,ST,段抬高的急性冠脉综合征患者接受,PCI,治疗时,静脉使用依诺肝素,(0.5 mg/kg,或,0.75 mg/kg),的疗效与普通肝素相当,而安全性,更好。,依诺肝素 多项临床研究的荟萃分析显示:对于非ST段抬高,23,依诺肝素,在,进行溶栓治疗时,肝素能降低梗死相关血管的再闭塞率,是溶栓治疗时的标准辅助治疗之一。但使用普通肝素时,需监测,APTT,以调整肝素用量,给医师和患者均带来一定不便。低分子量肝素的药代动力学特性较为稳定,使用时不需要监测,。研究,结果提示,:,与普通肝素相比,依诺肝素能减少急性心肌梗死患者使用,TNK,溶栓后住院期间再梗的风险,且出血的风险与普通肝素相当,。,依诺肝素 在进行溶栓治疗时,肝素能降低梗死相关血管的再,24,抗凝,治疗,磺达肝癸,钠,磺,达肝葵钠因其高选择性的抑制,Xa,因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的,抗凝作用,，不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险；,皮下注射,2.5mg qd,采用保守策略的患者尤其在出血风险增加时作为抗凝药的首选。,对需行,PCI,的患者，术中需要追加普通肝素抗凝。,抗凝治疗磺达肝癸钠,25,抗凝,治疗,比伐,卢定,与,普通肝素相比,重组水蛭素,(,比伐芦定,),的效果与普通肝素相当,对于老年人及肾功能不全等高危患者,重组水蛭素的疗效更佳,而出血的风险则明显低于普通肝素,。,主要用于,UA/NSTEMI,患者,PCI,术,中的抗凝。,先静脉推注,0.75mg/kg,，再静脉滴注,1.75mg/(kgh),，一般不超过,4h,。,抗凝治疗比伐卢定,26,