自发性蛛网膜下腔出血

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,2022/1/8,#,自发性蛛网膜下腔出血,自发性蛛网膜下腔出血,第1页,定 义,颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，叫（,SAH,）。,SAH,有创伤性和非创伤性之分。前者是指外伤引发，后者又称为自发性,SAH,。,自发性蛛网膜下腔出血,第2页,发病率,在最近全球大样本前瞻性人群调查中，,SAH,每年发病率为,10.5/10,万。普通记为动脉瘤性,SAH,发生率为,635.3/10,万。中国和印度和中东地域发病率低。日本和芬兰发病率高，每年,26.496.1/10,万。,自发性,SAH,女性多见。女：男为,3,：,2.,发病率随年纪增加而增加。在,60,岁左右达高锋。但年纪深入加大时反而下降。,自发性蛛网膜下腔出血,第3页,病 因,7580%,动脉瘤性,45%,血管畸形,自发性,SAH,病因很多，最常见,是,颅内动脉瘤性,。,1422%,原因不明,自发性蛛网膜下腔出血,第4页,病 因,自发性,SAH,常见病因,高血压动脉,硬化脑血栓,血液病 白血病、血友病、,ARDS,、使用抗凝药,过敏疾病 血小板降低,感染 脑膜炎、结脑,中毒 可卡因、吗啡,肿瘤 胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤,其它 维生素,K,缺乏、电解质失衡、中暑。,自发性蛛网膜下腔出血,第5页,SAH,发病危险原因,危 险 因 素,危险程度,吸 烟 ,酗 酒 ,高血压,/,血压改变 ,可卡因,（和其它拟交感神经类药）,糖尿病 ,高血脂 ,自发性蛛网膜下腔出血,第6页,吸烟者危险系数是不吸烟者,11,倍。男性发病可能性更大。酗酒：再出血和血痉挛发生显著增加。文件报道：血压高者同时吸烟，发生,SAH,比正常不吸烟高,15,倍。糖尿病、高血脂动脉粥样硬化也可使,SAH,发病率增高。,自发性蛛网膜下腔出血,第7页,病 理,动脉瘤性,SAH,：先天性肌肉和弹力层缺损，血液动力学改变。,自发性蛛网膜下腔出血,第8页,SAH,颅内病理改变,1,、即刻反应,（,1,）出血：下腔出血，硬膜下，脑,内，脑室内，动脉瘤内，继发脑干。,（,2,）脑疝：大脑镰下疝，小脑幕裂孔疝，,枕大孔疝。,（,3,）急性脑积水,（,4,）急性脑血肿,自发性蛛网膜下腔出血,第9页,2,、迟发反应,（,1,）动脉瘤再出血,（,2,）脑肿胀,（,3,）脑梗死：血管痉挛，血肿压迫，,脑疝血管受压，全身低血压，高,颅压，低血容量，低钠。,（,4,）慢性脑积水,自发性蛛网膜下腔出血,第10页,病理生理,一）颅内压：动脉瘤引发,SAH,颅内压会急骤上升。,有利有弊：,利,-,止血和再出血,弊,-,缺血，代谢障碍。颅内压上升大于,15mmHg,预后差。,脑压上升原因，下腔血块,脑脊液循环阻塞。,自发性蛛网膜下腔出血,第11页,二）脑血流，脑代谢和脑自动调整功效改变,主要是因为脑血管痉挛，颅内压上升和脑水肿原因影响。脑血流量在出血后,1014,天到最低点之后将迟缓恢复正常。,自发性蛛网膜下腔出血,第12页,三）生化改变,1,、血钠低：见于,35%,病人，病后,210,天。主要原因是脑性盐丧失综合症和,ADH,分泌异常。后者限水和应用抑制,ADH,药品如苯妥英钠针。,2,、高血糖,自发性蛛网膜下腔出血,第13页,四）脑血管痉挛,主要原因是血红蛋白降解产物，氧化血红蛋白起主要作用：,直接引发血管收缩，,还能刺激血管收缩物内皮素,1,（,ET-1,）产生，,抑制内源性血管扩张剂如一氧化氮生成。,自发性蛛网膜下腔出血,第14页,五、其它,1,、血压上升，,2,、心脏：心律失常，,3,、胃肠道：,4%,发生出血。,自发性蛛网膜下腔出血,第15页,临床表现,1,、头痛：见于,8095%,病人，突发呈劈裂般剧痛，遍布全头或前额枕部，可肩腰及下肢，头痛发作前常有诱因，猛烈活动，屏气动作，激动约占发病,20%.,2,、恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗。约,3/4,病人有头能、恶心、呕吐。,3,、意识障碍：见于半数以上病人，有短暂意识含糊至昏迷。,17%,病人在就诊时已处于昏迷状态，少数无意识改变，但有畏兴，怕响声和振动。,自发性蛛网膜下腔出血,第16页,4,、精神症状：表现谵妄，木僵，定向障碍。,5,、癫痫：见于,20%,病人。,6,、体征：,脑膜刺激征，约占,1/4,出现，在病人,12,天出现。,单侧或双侧锥体束征。,眼底出血，视力下降多见前交通动脉瘤。,局灶体征：一侧动眼神经麻痹，单瘫或偏瘫，失语，感觉障碍，视野缺损等。,自发性蛛网膜下腔出血,第17页,SAH,临床分级,I,级 无症状，或有轻微头痛和颈强直。,II,级 头痛较重，颈强直，除脑神经麻痹，无,其它神经症状,III,级 嗜睡或有局灶性神经功效障碍。,IV,级 昏迷，偏瘫，早期去皮层强直和自主神,经功效障碍。,V,级 深昏迷，去皮质强直，濒死状态。,自发性蛛网膜下腔出血,第18页,依据,HUNT,五级分类法，病情在,I,、,II,级病人应尽早进行造影和手术治疗。,III,级以上提醒出血严重，可能伴发血管痉挛，如脑积水，手术危险性大，使数日病情好转后再行手术。,III,级以下病人出血后,34,日内手术夹闭动脉瘤，以防再出血和血管痉挛。,自发性蛛网膜下腔出血,第19页,辅助诊疗,1,、,CT,：,CT,平扫是当前诊疗,SAH,首选检验。,CT,增强能够判断,SAH,病因，（如,AVM,）和动脉瘤部位。能够了解是否伴有脑内血肿。有没有梗阻性积水。有没有梗死。,CT,检验敏感性：发病,1,小时,90%,以上可见下腔出血，,5,小时,85%,以上可见下腔出血，,1,周后为,50%,，,2,周后为,30%.,自发性蛛网膜下腔出血,第20页,2,、腰穿检验,腰穿也是诊疗,SAH,常见法，尤其是,CT,检验阴性者，又高度怀疑。或没有,CT,医院，但腰穿属于有创检验，可诱发再出血或加重症状，操作前应注意颅压、血压情况，应衡量利弊，把握时机。并征得家眷同意。,自发性蛛网膜下腔出血,第21页,3,、（,DSA,）数字减影血管造影,是确诊颅内动脉瘤必需金标准，对判明动脉瘤位置、数目、形态、内径、瘤 宽窄，有没有血管痉挛和确定手术方案十分主要。,I,、,II,级病人应及早进行（,3,天内）。,III,、,IV,级病人等病人稳定后再造。（,3,周后）主张病人只行,CT,除外血肿和脑积水。首次造影阴性合并痉挛或高度怀疑动脉瘤者。,1,个月后应重复造影。因,SAH,发生血管痉挛多是,23,天，,710,天高峰。,自发性蛛网膜下腔出血,第22页,4,、,CTA(CT,扫描血管造影,),CTA,，经过螺旋,CT,扫描，可取得良好颅内血管三维结构。当前能分辨,23mm,动脉瘤，阳性率在,7797%,，临床主要用于高度怀疑动脉瘤破裂出血。,自发性蛛网膜下腔出血,第23页,5,、,MRI,和,MRA,头颅,MRI,，颅内动脉瘤多位于颅底,Willis,环，,MRI,优于,CT,，动脉瘤内可见流空影。但早期阳性率不如,CT,。,自发性蛛网膜下腔出血,第24页,6,、经颅多普勒超声（,TCD,）,对,SAH,后血管痉挛有诊疗后值，当前做为,SAH,后血管痉挛常规监测伎俩。,自发性蛛网膜下腔出血,第25页,临床怀疑,SAH,头颅,CT,1,平扫,（）,（,+,）,腰穿,脑血管造影,（,+,）,治疗,（）,（,）,CTA,或,MRA,非动脉瘤型,高度怀疑动脉瘤,停顿,2-8,周后重复脑血管造影,临,床,怀,疑,自,发,性,SAH,诊,断,程,序,自发性蛛网膜下腔出血,第26页,SAH,后并发症,（,1,）迟性缺血性障碍，（,DID,）又称症状性脑血管痉挛。,因为脑血管造硬或,TCD,提醒脑血管痉挛者不一定出现临床症状。只有在伴有侧支不良情况下，才引发,DID,。,DSA,或,TCD,诊疗,SAH,后脑血管痉挛发生率为,67%,，但,DID,发生率为,35%.DID,死亡率为,1015%.,发生血管痉挛时间：,SAH,后,23,天，,710,天为高峰，,24,周缓解。,1,、神经系统并发症,自发性蛛网膜下腔出血,第27页,（,2,）再出血,是,SAH,致死致残主要原因。死亡率,7090%.,再出血发生时间多在首次出血后,48,小时内是高峰，,2,周内出血率为,2030%,，六个月后为,3%.,自发性蛛网膜下腔出血,第28页,（,3,）脑积水,出血急性期脑积水发生率为,20%.,常伴脑室出血，与吸收障碍相关。慢性期发生率为,667%,不等。有再出血和脑室出血史患者脑积水发生机会更多。,自发性蛛网膜下腔出血,第29页,2,、全身系统并发症,严重全身并发症是,23%SAH,死亡原因，好发于危重病人。所以防治,SAH,后全身并发症主要性与防治,DID,和再出血一样主要。,自发性蛛网膜下腔出血,第30页,（,1,）水电解质紊乱：常见低钠，见于,35%,病人。好发生出血后,210,天。低血容量：见于,50%,以上病人，在,SAH,后最初,6,小时内血容量可降低,10%,以上。,（,2,）高血糖：常见老年人和隐形糖尿病人，严重高血糖能够昏迷及加重脑血管痉挛和脑缺血。,自发性蛛网膜下腔出血,第31页,（,3,）高血压,（,4,）心脏损害,（,5,）胃肠出血,（,6,）肺炎、肺水肿,自发性蛛网膜下腔出血,第32页,治 疗,1,）普通处理：绝对卧床,14,天，头高,30,度。防止用力缓泻通便。,2,）监测：血压、血氧饱和度，颅内压及,24,小时出入量。,3,）补液：维持正常脑灌注压，降低脑血管痉挛，血压,180mmHg.,4,）镇痛：适当给予镇痛剂。吗啡，巴比妥，水合氯醛。保持患者平静。,1,内科治疗,自发性蛛网膜下腔出血,第33页,5,）止血：当前有争议。抗纤溶止血剂能降低,50%,以上再出血。但可引发脑血栓及影响下腔血吸收。故早期手术夹闭者不用对延期或不能手术者应用。,但有妊娠、深静脉血栓、肺动脉栓塞者禁用。常见,6,氨基已酸和止血环酸。,自发性蛛网膜下腔出血,第34页,6,）控制颅内压：颅内压低于正常时，易诱发再出血；当颅内压靠近舒张压时，出血可停顿。,SAH,急性期，颅内压不超出,12mmHg,，普通不须降低颅内压。当过高时应适当降。,自发性蛛网膜下腔出血,第35页,7,）症状性脑血管痉挛（,DID,）防治,预防血管狭窄,纠正血管狭窄,预防由血管狭窄引发脑缺血损害,纠正脑缺血,预防脑梗死,自发性蛛网膜下腔出血,第36页,主要办法,扩容、升压，血液稀释治疗（,3H,治疗），多,在动脉瘤夹闭后应用，以免诱发再出血。,钙离子或拮抗剂：尼莫地平，发病后,3,天内尽,早使用，按每小时,0.51mg,迟缓静点，,23,小时内如血压未降低，可增至每小时,12mg.,抗氧化剂和抗炎药品：脂质过氧化反应和炎,症反应在血管痉挛病理机制中起作用。,21,氨基类固醇,自由基去除剂。布洛芬抗炎,自发性蛛网膜下腔出血,第37页,主要办法,重组纤维蛋白酶原激活剂（,aTPA,）,多年来，,SAH,治疗上观念上改变是由原来使用抗纤溶药品以预防再出血，改为使用尿激酶和,aTPA,等纤溶药品，以降低脑缺血损害发生。普通,II,动脉瘤夹闭后经导管经药。,腔内血管成形术,DSA,下进行，,0.5mg,尼莫地平，,6001200u,尿激酶灌注，然后用,0.2%,罂粟硷,1ml,以,0.1ml/s,速度重复屡次灌注。全过程要全身肝素化。,自发性蛛网膜下腔出血,第38页,2,3,手术治疗：不一样疾病不一样术式，能做争取早做。,介入治疗,自发性蛛网膜下腔出血,第39页,