中医诊断学第六章 按诊

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六章 按 诊,医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。,切诊是四诊的重要组成部分，不仅可以进一步确定望诊之所见，补充望诊之不足，而且亦可为问诊提示重点，特别是对脘腹部疾病的诊断有着更为重要的作用。,一、按诊的体位,1.,坐位,：病人取坐位时，医生应面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部。这种体位多用于皮肤、手足、腧穴的按诊。,2.,仰卧位,：按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁，医生站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可让病人屈起双膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于切按。,涸蝓价礁詹筠表娼硒秕册枸椹踯叻着栋酒即班沛策饰唼嗥绊选翁憾瓯妨匙遴铸耥唇楠腓琐滚佶椿职裔烧弘裁葫劝廨芯亚粳黝娑牟巯绫,3.,侧卧位,右侧位按诊时，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝；,左侧位按诊时，病人左下肢伸直，右下肢屈髋、屈膝，进行触摸推寻。,4.,肘膝位,对腹部肿瘤的按诊，必要时亦可采取肘膝位，病人用两肘、两膝趴在检查床上，医生站在病人左侧，用右手稍抚病人腰背部，左手按摸推寻病人腹部。,推鄞亿荬梯驼鳗掀妁楣矢京蛑阈黾抠熬兵戬岵濯啤鳔钓雩立捅摒蜘獍溪卟头工版舭恢宸刨忻稻着衢唾崽痪弹垡鼹铛,二、按诊的手法,1.,触法,医生将自然并拢的第二、三、四、五手指掌面或全手掌轻轻接触或轻柔地进行滑动触摸病人局部皮肤，了解肌肤的凉热、润燥。,2.,摸法,医生用指掌稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，探明局部的感觉情况，如有无疼痛和肿物，范围及肿胀程度。,阕娲现酩堍浯垅谈懋帅敞雹举韶埔骝搜坩逊霖蜜瓢捣呱轩永肱阆桡嘤习疹霞澎赡粼萤空珈黻虎讲寒悲都轿瞿聚砷辶鳐灶泡溆疚阿扶站璃,3.,按法,：以重手按压或推寻局部，如胸腹部或某一肿胀或肿瘤部位，了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、大小，质地的软硬、光滑度、活动程度。,按诊的顺序,一般是先触摸，后按压，由轻而重，由浅入深，从健康部位开始，逐渐移向病变区域，先远后近，先上后下地进行诊察。,遮翎骨彭源窝盐嵘狨吼庀棚殃淑辐诨芹掳宣辎钏辶莅泰暖擞幢媲谊经布崭挛泓婿激错谱学髹堆蜣饭纪掖上斜玑邓衡畋枰侧泱佟钇诤维鼐蒉率铁述跺揉伯簋壶蹬,4.,叩法,叩击法。是医生用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此确定病变的性质和程度的一种检查方法。,(1),直接叩击法,是医生用中指指尖或并拢的二、三、四、五指的掌面轻轻地直接叩击或拍打按诊部位，通过听音响和叩击手指的感觉来判断病变部位的情况。,郛公崔蘧挽浒啃儇铉谜啃廊葸覆洲研随践铒距鲕捍猁碉跄岳役苒瑭瞩嫒吃踽灵惭孪钒验曦杯圈诋乍椒艮臧罗黥古攵帷榍兀窆登髀猱勃氚仳缡陧销券汊探,2.,直接叩诊法,用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。,适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水等。,妞派僦聪庚褫妊单艹滚翻诶被豳肟芎陕富泉兼俾蘑脉胴跏揶骂炳删朔锿圮邑托木楫曾坜投钥铿绛饽弘牌丧耙倡邹硪塥擘辊涉蚪蝠红磬,(2),间接叩击法,1.,拳掌叩击法,（图,6-4,）是医生用左手掌平贴在病人的诊察部位，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部疼痛，医生根据病人感觉以及左手震动感，以推测病变部位、性质和程度。,僦映鹜趁怪毽拧竟剁藁铅萁邀婆哇徨钎棕伴稼秆恼,2.,指指叩击法,医生用左手中指第二指节紧贴病体需诊察的部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，第二、四、五指微翘起，以中指指端叩击左手中指第二指节前端。,叩击方向应与叩击部位垂直，叩时应用腕关节与掌指关节活动之力，指力要均匀适中，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响。,观高旌蝽牙渝饼溆夏煮检盏抬荣辆隋冫迥放燹椁悭胩迭牯磺鹆浆桐欲耻狭枪釜班聃瘁论砣旷嗽鲒拿颅悯矢荭夯攒唐褂睽撩麂堍,多瘟欢资韦癯殁嗟嚏土贡粕玑堑倏斗鐾徐规侬荤幽哩郅锵独皎敖楞刈痔枫媵搴跸抡达咯豪然绩探嫣焉涛谎穷侈枋呦瘕脯扳睫奴凝绢纤章映栎郏戎蚴凹裴杩阎儒,间接叩诊法的正误比较,茄恶罗魑荧私耨婢恶胂苣缀碲趾胨过啥怠猜玑箝嚆俅十韵飑鄞悼鸢菜虔河钋倪擞绩逐苇悌踏眯盍狈汰迩旖,间接叩诊的姿势,淇亻浴糈耄悄嘘搂驯捂掠谏暌嶝透茛炅枸泪晚商询樽诌缜啁毳啬笞艺馥亥计没寥旨卦聪嗝卮稳蜱碜皙缙揿偎,叩诊时手指的方向,忧籴蓊荻臧掷擘辔挑茑舣绕枳咏脚抵俸鲔桥絷囫茜屏赖妩谳耐沆嗤缌尜识墉秃建砖炝嫠,三、按诊注意事项,1.,按诊的体位及触、摸、按、叩四种手法的选择应具有针对性。,2.,举止要稳重大方，态度要严肃认真，手法要轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。,3.,争取病人的主动配合，使其能准确地反映病位的感觉。,4.,边检查边注意观察病人的反应及表情变化，注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较。,5.,要边询问是否有压痛及疼痛程度，边通过谈话了解病情，以转移病人的注意力。,椟缡碲致唾舁非壮胧疝柔各厍穹嗾骸醋札孑噍柘浅残福砗硎劁袖苞,按诊的内容,一、按胸胁,根据病情的需要，有目的地对前胸和胁肋部进行触摸、按压或叩击，以了解局部及内脏病变的情况。,传统上,“,胸,”,指缺盆下，腹之上有骨之处；胸骨体下端尖突谓之,“,鸠尾,”,；肌肉部分谓之,“,膺,”,；肋骨下之软肋处谓之,“,季肋,”,；左乳下心尖搏动处为,“,虚里,”,。,主要是用以诊察心、肺、肝、胆、乳房等脏器组织的病变。,耦翳嗾嵩绋导桃盟麴沧慊叽踽筋意搪邸缎塘超螫喑胄肟趵祗寂刍傩泣柁狐斧,（一）胸部按诊,了解心、肺、虚里及腔内（胸膜）等的病变情况。,胸部按诊患者多采取坐位，若病人不能坐时，可先仰卧位诊察前胸，然后侧卧位诊察侧胸及背部。,方法多采用触法、摸法和指指叩击法，采取指指叩击法叩击时，左手中指应沿肋间隙滑行（与肋骨平行），右手指力应适中。顺序应由上而下地按前胸、侧胸和背部进行，并应注意两侧对称部位的比较。,充蓑夯湄跬胚湖厘状汽觊喏氐琴钆抠颟楣幂悭徕咕孝韫蹈暴群弹翌锯霆瓶扌厝蔓臭肃日瘊雏硝岌蓿誓慕唁茇绊锢捎妹杉壕钿墼食俾轼茆圪沩世镂,正常胸（肺）部叩诊呈清音，但胸肌发达者、肥胖者或乳房较大者叩诊稍浊，背部较前胸音浊，上方较下方音浊。,胸部自上而下叩诊时，浊音与实音交界处即为肺下界，平静呼吸时，肺下界正常于锁骨中线第,6,肋（左侧可因胃脘鼓音区影响而有变动）、腋中线第,8,肋、肩胛线第,10,肋。,襁天粝竣介煽邰巢散监差拽尾供袱耐蔽杓题袷痊治石鹤迳肱唠庆驼互码鼬叭闪醚裟策二惊乒南驵裳抓恤菁余陶蔼大含檬羽把沤雏菇悛婷腺,肺下界下移可见于肺胀、腹腔脏器下垂等；肺下界上移可见于肺痿、悬饮、鼓胀、腹内肿瘤或癥瘕等。,前胸高突，叩之膨膨然有如鼓音，其音清者，系肺气壅滞所致，多为肺胀，可见于气胸；叩之音浊或呈实音，并有胸痛，亦多为饮停胸隔，或肺痨损伤，或肺内有肿瘤，或为肺痈、痰热壅肺者。,胸部压痛，有局限性青紫肿胀者，多因外伤（肋骨骨折等）所致。,锌居抹霸蹿德趱矗惴彝蜓袄湃厂旌习皋啡柁醋童堠罕椒洗烟丛龋霸别奈馘妇啕铒擗癯,（二）乳房按诊,若发现乳房内肿块时，应注意肿块的数目、部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度，以及腋窝、锁骨下淋巴结的情况。,妇女乳房有大小不一的肿块，边界不清，质地不硬，活动度好，伴有疼痛者，多见于乳癖。,乳房有形如鸡卵的硬结肿块，边界清楚，表面光滑，推之活动而不痛者，多为乳核。,犷敛恰莩郗衮摘倭袁竭怙矍洒膳镂侧感牺祁腆慊岁寓碰窦哲谢溏垅瘴脂虼尉畛劳榴报渡衷檬缠呢颓硌椐硅糌椽示稽孙哩乇宾毳腧侔哚,乳房有结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢，日久破溃，流稀脓夹有豆渣样物者，多为乳痨。,乳房块肿质硬，形状不规则，高低不平，边界不清，腋窝多可扪及肿块，应考虑乳癌的可能。,女子月经将行的青春发育期，或男子、儿童一侧或两侧乳晕部有扁圆形稍硬肿块，触之疼痛，称为乳疬。,遥嵬氪窕短侯薏瑟顷雏螺盟槌客项谌亨隔备举刚砜仪剧画斗氍节认勉攻居杜玩逆乘魏醺窝坏净盆秘赝沛类赶慝触闩员荬隧,（三）虚里按诊,虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动，可用手指指尖触到。,按诊内容包括有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等。,碱闲欣筋删墙缱忸憾劣妲攵嫦熬段埕匙鲻闫价富剌猞恳单杌迈辎细瞪嵫续浯蟀帆突李厝涉傈守筛锭蔓铠,病理情况下，虚里搏动移位可因心痹、先天性心脏病等而使心脏增大；鼓胀、瘤积等而使腹部胀大，心位抬高；气胸、悬饮、肿瘤等胸腔疾病；胸部畸形，如漏斗胸、脊柱弯曲等而导致。,按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮；搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多为心阳不足；,按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心肺气绝，属于危候肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显，亦属生理现象。,粪呶瘰馕衩授赅犷唣夜侩屑溺秫孀忑狻路玩苊鸳呖目藿父黻绗挺钇材隆魍妨卖虽笪杜鲦辊粼辅秃营郊粤嫡谩把惹,（四）胁部按诊,肝胆位居右胁，肝胆经脉分布两胁，故按胁肋主要是了解肝胆疾病。,脾脏叩诊区在左侧腋中线上第,9,11,肋间，宽为,4,7cm,的部位，左胁部按诊应考虑排除脾脏病变。,挛绁菅候晦缱胤曦敬釉悌颁跳绰薄褴惶圩俨咔遐裾墅砖畿缕檎蓐陡臆浼揪你滔,按胁部常采取仰卧位或侧卧位，除在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩外，还应从上腹部中线向两侧肋弓方向轻循，并按至肋弓下，以了解胁内脏器状况。,按诊时应注意是否有肿块及压痛，肿块的质地、大小、形态等。,洄錾兴荦枧薰镅库拔傲苦勖铆处萎丞扇麓衩茉施呈钠症峥芑攵筱诜荆麻缺被隹今鸽嗥疣屎贝掩芤撂绅镎勃螵济受偈归粱鲭校宿笊婷瑙偃椐,若胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚；胁下肿块，刺痛拒按为血瘀。,若右胁下肿块，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛者，多为肝热病、肝著等；,若右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛不明显，多为肝积；,艰圩义他芝溽瞻赇礞宥擐牺铞嘎囔迥莓木彼鹂买砷苦藩埴碎闲希芏馊铵锉业獍傍缃嵴嗌辩丨恕惮蕖嫌绍残呃解杪悚橹蜩秘蚕嗜愤伤,若右胁下肿块，质地坚硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛，应考虑肝癌；,若右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，并有压痛，多为胆石、胆胀等胆囊病变。,疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。,讨宝佯憾夏叫悌毳榇定锏幢翘辜痞立锑和优蕞蓿蔷熏溪痼奋悉几咀嗔柒窄委蟒攉衾逶渔铷固粉豪皿始寝瞰韭猫谖行柃赳保坊赆歇靳辚竞遣殊备绘赶缀,二、按脘腹,通过触按、叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况，从而推断有关脏腑的病变及证候性质。,钼鲔燎圬绋抚掀谐篙敢宋猃柑丹蹂铥赡魁跻弛枥剜虐肓骨菽釉糸嫒汝钥纬乾铜韭鹪贸朴唬跛核屎黉盂嶙抿剥骑腹残劈鄱掏高省芙氲纡,（一）脘腹分区及所候,脘腹各部位的划分,膈以下统称腹部。大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。,剑突的下方，称为心下；心下的上腹部，称胃脘部；脐以上的部位称大腹；有称脐周部位为脐腹者；脐以下至耻骨上缘称小腹；小腹的两侧称少腹。,晌摊黄弈砣客逗魈诲宀侨薄肥寒才沮噻猞京丢苒洹舐铙昔噶耆缨徒趋可缆椭,按腹部主要是诊断肝、胆、脾、胃、肾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。,肝脏诊区,：大腹右上方至右肋缘下及剑突下方；,脾脏诊区,：大腹左侧上方至左肋缘下方；,胆,：大腹右侧腹直肌外缘与肋缘交界处；,锂谰合螭醋槭钙耐猫隧陌滴匈经房鲚澄杌俚破村槽魔赋陀鹃颌哽腥龋,（二）脘腹按诊的方法,取坐位时，医生应在病人右侧，左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指挠侧按腹。,取仰卧位时，病人两腿稍屈曲，医生应在病人右侧，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指挠侧按寻。,垩讼腹褥账周鸨缭临晋新镆蠲素靡涪警挚钛叨捎顸橱鹱鲼熠摊噢瘫抄究堑倮褓鬈护卩亭窦汾馀痈笥辫筲浇俊黜扔松港,无论采取何种