pci围手术期的用药治疗何争

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PCI围手术期药物,治疗策略,何 争,PCI围手术期药物治疗,术前使用的药物,术中应用的药物,为预防急性闭塞Acute Rupture及亚急性血栓形成Subacute Thrombosis需特别强调的相关药物,术后为预防再狭窄所用药,对合并疾病或并发症时的治疗用药,PCI术前用药,常规：术前3天起服用阿司匹林100mg300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd,次日手术：术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，次晨服阿司匹林100mg 300mg和氯吡格雷75mg,AMI需直接PCI：立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg600mg,如正使用低分子肝素LMWH，术晨暂停用，以方便术中肝素量的准确使用,PCI术前用药,对症使用,：,降压药物,镇静药物,抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂，-受体阻断剂等,他汀类调脂药物,口服二甲双胍的糖尿病患者，,应在PCI前48h停用，改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒,其他术前用药,PCI术中用药,PCI术中用药,PCI术中须肝素化，一般肝素用量为100IUKg体重,操作时间超过1 h者，需追加10002000IU,必要时：I.C硝酸甘油100ug 200ug，或舌下含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油12mg,甚至：吗啡2.5mg5mg，I.H,抗缓慢或快速型心律失常,措施,血栓形成时,可用GPIIb/IIIa受体拮抗剂I.V+VD，或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.C,出现无复流时,，使用硝普钠100ug200 ug，I.C，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油,纠正低血压,PCI术后用药,PCI术后药物治疗,抗血小板药物：PCI术后最为至关重要的药物,双联抗血小板治疗：长时用阿司匹林+氯吡格雷已经成为药物支架术后患者平安的重要保证,抗心绞痛药物：硝酸酯类、-受体阻断剂、CCB等,防止再狭窄药物：须长期使用调脂药物、ACEI或ARB、CCB,补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳,支架内血栓概念,急性：支架内血栓发生于术后24小时内,亚急性：发生于术后130天内,晚期：发生于术后30天1年以内,迟发性：发生于术后1年以上,随着DES越来越广泛应用于临床实践，迟发性支架内血栓引起了人们的广泛担忧,支架内血栓发生的可能原因,临床特点,病变特点,介入操作因素,支架本身及涂层影响因素,过早停用双重抗血小板药物,肾功能不全,分叉病变主、分支血管置入支架,糖尿病,左心室功能不全,独立预测危险因素,与支架内血栓的发生可能有关的因素,高龄,ACS AMI,严重钙化病变,慢性完全闭塞性病变CTO,多支病变,支架总长度,支架数量等,支架内血栓发生的可能原因,血栓形成增加PCI的风险,支架内血栓是,PCI,治疗中最主要的死亡原因,增加远端栓塞风险,(,Embolism,),慢血流和无血流,(Slow-flow or No flow),急性支架内血栓闭塞,(Acute occlusion),围手术期,MI,、死亡,抗血小板药物,抗凝药物,抗纤维蛋白药物,抗栓药物,抗血小板药物,抗血小板药物作用部位,胶原，凝血酶，ADP 剪切应力,R,ADP AA TXA2,P2Y1,P2Y12 Activation TP-R,GPIIb/IIIa,纤维蛋白结合血小板聚集,Clopidogrel,Abciximab,Fibanes,Aspirin,常用抗血小板药物,阿斯匹林ASA,噻氯吡啶 Dicropiding，Ticlid,氯吡格雷 Clopidogrel，Plavix,血小板糖蛋白IIb/IIIa GPIIb/IIIa受体拮抗剂,PCI 抗血小板治疗根底,单独应用缺乏以充分抗栓,副反响：胃肠道出血、皮疹,ASA 抵抗：发生率 19.2%(?)，使 MI 危险性升高,Chen WH.Am Coll Cardiol,2004,43:1122-1126,阿司匹林(ASA),氯吡格雷(,Clopidogrel,Plavix,),氯吡格雷 ASA 成为 PCI 的常规用药,PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急性和亚急性血栓形成,PCI 术后长期氯吡格雷(75mg,QD)治疗可显著降低 MACE、再次PCI 和 CABG,Pravix负荷剂量(300-600mg),2h内起作用(Ticlid治疗3天后作用达顶峰),氯比格雷抵抗发生率为 4.811.4%,DES后何时停用抗血小板药物,一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小板治疗即无限期使用，特别是那些危险因素较多、病变复杂的患者,美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已要求接受DES治疗的患者术后应用抗血小板药物至少1年，或无限期使用,GP b/a受体拮抗剂,第一个,GPIIb/IIIa,受体抑制剂是可静脉给药的单克隆抗体,阿昔单抗,(,Abciximab,),临床常用的,GPIIIb/IIIa,受体拮抗剂还有,Eptifibatide(Integrilin,),和,Tirofiban,(,替罗非班,),许多新型,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂不断问世，如,Lamifiban,，,Xemilafiban,和,Orbofiban,等,口服的剂型也已出现,抗凝药物,肝素(UFH)和低分子肝素(LMWHs),LMWHs因为可起到UFH的作用，且不用监测，现在更加广泛应用于AMI、UAP和PCI术前后,5000IU，I.H，q12d，714d,戊糖的作用那么更加优异,OASIS-5的研究结果证明戊糖可以起到LMWHs的作用,而出血并发症更少,Xa,纤维蛋白原,IIa,Fondaparinux Idraparinux,Razaxaban,Rivaroxaban,YM-150,凝血瀑布,启动,形成,凝血酶激活,TF/VIIa,VIIIa,IXa,IX,X,Va,II,TFPINAPc2,新抗凝药,Adapted with permission from Weitz J,Hirsh J.Chest 2001;119:95S.,Ximelagatran,Dabigatran,纤维蛋白,纤维蛋白溶解药物,纤维蛋白溶解药物,只有,STEMI,患者才需要进行溶栓治疗,临床上广泛应用于,AMI,、,缺血性卒中及动静脉系统血栓形成的治疗。,早已有国际国内大量临床试验确定,AMI,溶栓治疗的地位,尚无证据认为在,PCI,术中术后相关血栓的治疗中是否应该应用溶栓药物,抗心绞痛药物,硝酸酯类,硝酸甘油,：,含服,起效快(1-2min)，作用持续短(30min),V.D,二硝酸异山梨酯,：,含、口服，V.D,5-单硝酸异山梨酯,：,口服,受体阻断,剂,普萘洛尔,阿替洛尔,美托洛尔,比索洛尔,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类:,非洛地平,氨氯地平,硝苯地平,苯硫氮卓类:,地尔硫卓,预防再狭窄药物,预防再狭窄,调脂药物：他汀类,ACEI,或,ARB,CCB,谢 谢!,