哮喘发病机制诊断分级及评估课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/27,#,哮喘发病机制、诊断、分级及评估,哮喘发病机制、诊断、分级及评估,1,全球哮喘,患病率：,新西兰,:11%,欧洲,:13.5%,太平洋岛屿：,65%,中国,:1%4,%*,终生发病率最高的慢性疾病之一,普遍规律：,城市高于农村,*,儿童,多于成人,*,中国,估计有哮喘患者,约,3,000,万,#,全球估计有,哮喘,患者,3,亿左右,支气管哮喘,一个全球性的公共卫生问题,全球哮喘患病率：普遍规律：支气管哮喘,2,哮喘发病机制,哮喘诊断及鉴别诊断,哮喘分级及评估,主要内容,哮喘发病机制主要内容,3,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，,T,淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的,气道慢性炎症性疾病,慢性炎症导致,气道高反应性,，通常出现广泛多变的,可逆性气流受限,并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,/,或清晨发作、加剧。,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华,结核和呼吸,杂志,.2008;31(3,):,177-185.,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated,2011.,哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜,4,全球哮喘防治创议,(GINA),将哮喘定义为“一种由多种细胞和细胞组分参与的,慢性气道炎症性疾病,”。,5,全球哮喘防治创议(GINA)将哮喘定义为“一种由多种细胞和细,过敏原,气道炎症,气道高反应性,哮喘症状和发作,嗜酸性细胞等炎症细胞导致,哮喘气道,炎症,哮喘是如何发生的？,过敏原气道炎症气道高反应性哮喘症状和发作嗜酸性细胞等炎症细胞,6,炎 症,危险因素,(,哮喘的发生,),气道高反应性,危险因素,(,哮喘的发作,),症状,气流受限,环境因素,使易感的个体发生,哮喘，或诱发症状，,或使症状加重,/,持续,宿主因素,使个体易于或免于,发生哮喘的因素,Global,Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated,2011.,7,哮喘发病机制,炎 症危险因素气道高反应性危险因素症状气流受限环境因素宿主因,炎症是哮喘发病的核心,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,炎症是哮喘发病的核心粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗,8,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症,（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病的核心因素,肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症引起慢性气道炎症的危险,9,成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变,研究入组了,47,例哮喘患者，其中,32,例为成人，平均年龄,42.8,岁，另,15,名为儿童，平均年龄为,11.7,岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。,儿童,成人,细胞（,%,）,中性粒细胞,细胞（,%,）,巨噬细胞,淋巴细胞,嗜,酸粒,细胞,两组比较：,P=NS,Papadopouli E,et al.Respir Med.2006;100(8):1442-50.,成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变 研究入组了47例哮喘,10,哮喘反复发作可导致气道结构改变,急性炎症发作,时间,慢 性 炎 症,结 构 改 变,哮喘反复发作可导致气道结构改变急性炎症发作时间慢 性 炎,11,气流受限的,主要构成因素,气道壁重塑,纤维化,慢性粘液栓形成,(,粘液分泌增加和炎症渗出,),急性支气管痉挛,(,平滑肌收缩,),继发于炎症的,气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,Global,Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated,2011.,气流受限的主要构成因素气道壁重塑慢性粘液栓形成急性支气管痉挛,12,轻度哮喘患者已存在气道重塑,Bourdin A,et al.,J Allergy Clin Immunol.2007;119(6):1367-74,P0.0001,P0.0001,P0.0001,研究入组了,50,例严重哮喘患者，,50,例未经治疗的轻度哮喘患者和,18,名无哮喘者作为对照，对受试者进行支气管内活组织检查，测量基底膜厚度。,轻度哮喘患者已存在气道重塑Bourdin A,et al.,13,14,哮喘的气道,炎症是,一种“,过敏性,”,慢性炎症,，不是“感染性”炎症！,14哮喘的气道炎症是一种“过敏性”慢性炎症，不是“感染性”炎,哮喘发病机制,哮喘诊断及鉴别诊断,哮喘分级及评估,主要内容,哮喘发病机制主要内容,15,哮喘的临床,特征,通常,反复阵发性出现,以下症状,气急,喘息,胸闷,咳嗽,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华,结核和呼吸,杂志,.2008;31(3,):,177-185.,哮喘的临床特征通常反复阵发性出现以下症状气急喘息胸闷咳嗽中华,16,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,支气管哮喘诊断,标准,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一,项,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管 舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）,12%,以上，且,FEV1,增加绝对值,200 ml,；,最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,。,符合,1-4,条或,4+5,条者，可以诊断为支气管哮喘,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):177-185.,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、,17,症状体征：,家族史,症状特征,体格检查,哮喘的诊断,辅助诊断：,肺功能检查：,通气功能、,支气管舒张试验、支气管激发试验、,PEF,变异率,血常规,嗜酸性粒细胞,血清特异性,IgE,过敏原检查,FENO,呼出气,NO,检测,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):177-185.,症状体征：哮喘的诊断辅助诊断：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,18,相关辅助诊断的临床意义,肺功能测定,有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一,嗜酸性粒细胞计数以及呼出气,NO(FeNO),评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案,过敏源或血清特异性,IgE,测定,可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者,Global,Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated,2011.,相关辅助诊断的临床意义肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评,19,哮喘的鉴别诊断,哮喘,COPD,支气管扩张,支气管炎,ABPA,变应性支气管肺曲霉病,CSS,变应性肉芽肿性血管炎,上气道阻塞,病变,心脏病变,哮喘的鉴别诊断哮喘COPD支气管扩张支气管炎ABPACSS上,20,与支气管哮喘在临床症状、气道炎症及结构变化、病理生理过程上相似。,COPD,患者常有长期吸烟或接触有害气体和颗粒史。患者多为中老年人。活动后气短是其常见症状。,1,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,21,与支气管哮喘在临床症状、气道炎症及结构变化、病理生理过程上相,2.,支气管扩张,支气管扩张是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。,本病多数为获得性，多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。,临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。,2.支气管扩张 支气管扩张是指近端中等大小支气,22,3.,支气管炎,支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续,3,个月，连续,2,年或以,1,上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作，部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。,3.支气管炎支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非,23,4,变应性支气管肺曲霉菌病,(,ABPA,),变应性支气管肺曲霉病,(,ABPA),是机体对寄生于支气管内曲霉菌,(,主要是烟曲霉菌,),产生的变态反应性炎症。,本病以儿童与青年人多发，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，临床最常见症状为喘息，急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓，部分患者出现咳血。,4变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)变应性支气,24,5.,变应性肉芽肿血管炎,(CSS),变应性肉芽肿血管炎即,Churg-strauss,综合征（,CSS),。主要累及中、小动脉的系统性血管炎的一种类型，较为罕见。,它以哮喘、坏死性肉芽肿样血管炎、血管外肉芽肿、外周血嗜酸性粒细胞增多和多器官组织嗜酸性粒细胞浸润为特征。常见多器官受累包括肺、心脏、肝脏、脾、皮肤、周围神经、胃肠道和肾脏。,5.变应性肉芽肿血管炎(CSS)变应性肉芽肿,25,包括气道内或纵隔的肿瘤、创伤和感染等。其特征为吸气性呼吸困难呈进行性加重，无明显缓解期，支气管舒张剂治疗无效。查体可见“三凹征”或吸气性哮鸣。肺功能显示流量一容积曲线出现明显变化时具有诊断价值，根据形态的改变可判定不同的上气道阻塞。,CT(,最好三维成像,),扫描、支气管镜检查可确定病变的部位、性质和程度。,6,上气道阻塞性疾病,包括气道内或纵隔的肿瘤、创伤和感染等。其特征为吸气性呼吸困难,26,有器质性心脏病史而没有过敏病史和过敏性疾病家族史的夜喘患者应首先考虑本病。主要为老年患者的呼吸困难和喘息，予以强心、利尿、降低心脏前、后负荷甚至正压通气治疗可缓解。,通过仔细询问病史、查体及心电图、超声心动图和心脏负荷试验等有助于本病与支气管哮喘的鉴别。,7.,急性左心功能不全,有器质性心脏病史而没有过敏病史和过敏性疾病家族史的夜喘患者应,27,感染,反复呼吸道感染,慢性鼻,-,鼻窦炎,结核（原发综合征）,先天性疾病,气管软化,支气管肺发育不良,畸形,原发性纤毛运动障碍,先天性心脏病,其他,异物,胃食管返流,儿童哮喘的鉴别诊断,感染反复呼吸道感染慢性鼻-鼻窦炎结核（原发综合征）先天性疾病,28,哮喘发病机制,哮喘诊断及鉴别诊断,哮喘分级及评估,主要内容,哮喘发病机制主要内容,29,哮喘的分期,急性发作期,(acute exacerbation),慢性持续期,(chronic persistent),临床缓解期,(clinical remission),是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和,(,或,),不同程度出现症状,