Braden评估量表的使用--课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Braden,评估量表的解读,兰州大学第一医院,1,ppt课件,Braden评估量表的解读兰州大学第一医院1ppt课件,一、背 景,二、,Braden,评估量表详解,三、,案例分析,四、总 结,讲课内容,目录,2,ppt课件,一、背 景讲课内容 目录 2ppt课件,背 景,第一部分,3,ppt课件,背 景 第一部分3ppt课件,压疮发生率是评价护理质量的主要指标之一，应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步,是有效护理干预的一部分.,-,Bergstrom N,Braden BJ,Nursing Clin North Am,1995,4,ppt课件,压疮发生率是评价护理质量的主要指标之一，应用压,压疮风险评估量表可以帮助我们进行风险的判断，准确发现有压疮风险患者以便给予进一步预防措施，同时筛检出无风险的患者，以免过度预防，造成医疗服务资源的浪费。,5,ppt课件,压疮风险评估量表可以帮助我们进行风险的判断，准,压疮危险评估工具,Norton Scale：,诺顿评估表,Waterlow Scale:Waterlow,评估表,Braden Scale：Braden,评估表,Anderson Scale：,安德森评估表,Jackson Scale：,杰克逊评估表,Cubbin Scale：,卡宾评估表,6,ppt课件,压疮危险评估工具Norton Scale：诺顿评估表6ppt,Norton Scale,评估表,-,1962,年,适用于卧床老年人,身体状况,精神状况,行走能力,活动能力,失禁情况,分数越低危险越高：,低于,14,分获得压疮的危险,32%,低于,12,分,2,周发生压疮的机会为,48%,7,ppt课件,Norton Scale评估表-1962年适用于卧床老年人身,Waterlow Scale,评估表,-,1985,年,分数越高风险越大,低于,10,无危险,10,分为危险,10-14,分轻度,15-19,分高度,20,分以上极度危险,体形、皮肤状况、失禁情况、移动力、性别,/,年龄、食欲、组织营养、感知、特别药物、吸烟及外科创伤。,8,ppt课件,Waterlow Scale 评估表-1985年分数越高风险,Braden,评估量表详解,第三部分,9,ppt课件,Braden评估量表详解 第三部分9ppt课件,是由美国的,Braden,博士于,1987,年制订，由美国健康保健政策机构（,AHCPR,）推荐使用的一种预测压疮（,PU,）危险的工具，由于,Braden,量表具有对压疮的预测价值，有较好的信度、效度，压疮高危者的预测灵敏度为，,Braden,评估表具有准确的量化指标，是目前世界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一时间对同一病人的,Braden,评分存在一定的差异。,Braden,评估量表,10,ppt课件,是由美国的Braden博士于1987年制订,评估值：满分,23,分；,15-16,分,:,有危险；,13-14,分：中度危险；,10-12,分：高度危险：,9,分：极高度危险。,Braden,压疮风险评估量表,11,ppt课件,评估值：满分 23分；15-16分:有危险；,评估方法,仔细,合理，就低不就高,量表,询问,观察,判断,掌握量表细则，,一字一句“扣,”,通俗易懂、内容详细,12,ppt课件,评估方法仔细 合理，就低不就高量表询问观,感知能力,-1,分,机体对压力所引起的不适感的反应能力,完全受限,对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限,。,1,分析：第三肋间隙平面以下感觉全部消失，双上肢肌力,2,级，感觉减弱，双下肢肌力,0,级，感觉完全丧失。,13,ppt课件,感知能力-1分机体对压力所引起的不适感的反应能力 完全受,感知能力,-2,分,机体对压力所引起的不适感的反应能力,大部分受限,只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。,1,入院后急诊行“颈推骨折前路减压融合内固定术”，术后两周查体：感觉恢复至脐平面以下，双下肢肌力,2,级，感觉部分障碍。,14,ppt课件,感知能力-2分机体对压力所引起的不适感的,感知能力,-3,分,机体对压力所引起的不适感的反应能力,1,轻度受限,对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。,术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌力,4,级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌力,3,肌。,15,ppt课件,感知能力-3分机体对压力所引起的不适感的,感知能力,-4,分,机体对压力所引起的不适感的反应能力,没有改变,对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,1,16,ppt课件,感知能力-4分 机体对压力所引起的不适感,2,活动能力,躯体活动的能力,2,分 局限于轮椅,行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅,1,分 卧床不起,限制在床上,17,ppt课件,2活动能力 躯体活动的能力 2分,2,活动能力,躯体活动的能力,4,分,经常步行,每天至少,2,次室外行走，白天醒着的时候至少每,2,小时行走一次。,3,分 偶尔步行,白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。,18,ppt课件,2活动能力 躯体活动的能力 4分,3,移动能力的评估,改变,/,控制躯体位置的能力,问 题,护士李：这,个病人走的好好的，他的移动肯定没问题，我就评,4,分！,实际情况：这个病人虽然能走，但他大部分时间因为疼痛改变不了体位，需要帮助！应该是,2,分。,19,ppt课件,3移动能力的评估改变/控制躯体位置的能力问,3,移动能力,改变,/,控制躯体位置的能力,2,分 严重受限,偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动,1,分 完全受限,没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动,20,ppt课件,3移动能力改变/控制躯体位置的能力2分 严重受限偶尔能轻微地,3,移动能力,改变,/,控制躯体位置的能力,4,分,不受限,独立完成经常性的大幅度体位,改变,3,分 轻度受限,能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大,21,ppt课件,3移动能力改变/控制躯体位置的能力 4分 不受,3,移动能力,改变,/,控制躯体位置的能力,王,*,，男，,42,岁，步入病房，主诉“颈部,疼痛、左上肢麻木、无力“，于,2014.6.12,以“颈椎病”收住入院。,查体：左上肢肌力,2,级、感觉减退。,颈椎,CT,：颈,5,、,6,椎体退行性变,2014.6.14,在全麻下行“颈椎间盘突出髓核摘除钉埲系统内固定术”,术后第一天,案 例,22,ppt课件,3移动能力改变/控制躯体位置的能力 王*，男,4,潮湿,皮肤处于潮湿状态的程度,1,分 持久潮湿,由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。,2,分 非常潮湿,皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次,23,ppt课件,4潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1分 持久潮湿由,4,潮湿,皮肤处于潮湿状态的程度,4,分 很少潮湿,通常皮肤是干的，常规更换床单即可,3,分 偶尔潮湿,每天大概需要额外的更换,1,次中单,24,ppt课件,4潮湿皮肤处于潮湿状态的程度4分 很少潮湿通,5,摩擦力和剪切力,评估,问 题,护士刘：这个患者一直躺在床上应该评,2,分！,护士李：这个患者一直躺在床上，但是他自己在床上移动，移动时完全抬空身体，并没有摩擦力的产生。,如何判断？,25,ppt课件,5摩擦力和剪切力评估问 题护士刘：这,5,摩擦力和剪切力,评估,两个互相接触的物体有弹力，当它们要发生或有趋势发生相对运动时，就会在接触面上产生一种阻碍相对运动的力。,摩擦力,第一：物体间相互接触；,第二：物体间有相互挤压作用；,第三：物体接触面粗糙；,第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；,26,ppt课件,5摩擦力和剪切力评估两个互相接触的物体有弹力,5,摩擦力和剪切力,-1,分,有此问题,移动,需要中,到,大量,的,帮助,，,不可能,做到完全,抬空,而不碰到床单。在床上或椅子上,时常,滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。,挛缩,或,躁动,不安通常导致摩擦,。,27,ppt课件,5摩擦力和剪切力-1分有此问题移动需要中到大量的帮助，不,5,摩擦力和剪切力,-2,分,有潜在问题,躯体移动,乏力,。或者,需要,一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会,碰到,床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。,偶尔,会滑落下来,28,ppt课件,5摩擦力和剪切力-2分有潜在问题躯体移动,5,摩擦和剪切力,-3,分,无明显问题,能,独立,在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时,完全,抬空躯体。在床上和椅子上总是能,保持,良好的位置,29,ppt课件,5摩擦和剪切力-3分无明显问题能独立在床,6,营养摄取能力,-,1,分,平常的食物摄取模式,重度营养摄入不足,从,来,不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,。每天能摄入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者,禁食,和,/,或,清流,摄入或,静脉输液,大于,5,天。,30,ppt课件,6营养摄取能力-1分 平常的,6,营养摄取能力,-2,分,平常的食物摄取模式,可能营养摄入不足,很少,吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2,.,每天蛋白摄入量是,3,份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略,低于理想量,的,流质,或者,管饲,。,31,ppt课件,6营养摄取能力-2分 平常的,6,营养摄取能能力,-3,分,平常的食物摄取模式,营养摄入适当,可,摄入,供给量的,一半以上,。每天,4,份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或,管饲或,TPN,能达到,绝大部分,营养所需。,32,ppt课件,6营养摄取能能力-3分 平常,6,营养摄取能能力,-4,分,平常的食物摄取模式,营养摄入良好,每餐,能摄入绝大部分食物，,从来不,拒绝食物。通常吃,4,份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充,33,ppt课件,6营养摄取能能力-4分 平常,预防病例分析,第四部分,34,ppt课件,预防病例分析 第四部分34ppt课件,Braden,评估及执行单的使用,1,、患者入院时评估（年龄,15,岁）；,2,、分值,16,分每周二评估；,3,、,13-14,分每周二、五评估；,4,、分值,12,分,每天评估,病情变化时评估。,5,、分值,17,分，请在相应的护理措施拦内打“”，告知患者及家属发生压疮的危险并签字。,过去,1,、患者入院及手术当天评估（年龄,15,岁）；,2,、分值,1,3分每周二评估；,3,、分值,12,分，每周二、五评估；,4,、,病情变化随时评估；,5,、给予护理措施时请在相应的护理措施拦内打“”，告知患者及家属发生压疮的危险并签字。,现在,35,ppt课件,Braden评估及执行单的使用1、患者入院时,Braden,评估量表的使用,问题,总分,23,分,：有出现,24,分者；总分加错,大便未失禁,：大便失禁给予大便管理,；,小便未失禁,：小便失禁给予导尿等措施,皮肤评价,：无选项,36,ppt课件,Braden评估量表的使用问题大便未失禁：大便失禁给予大便,Braden,评估量表的使用注意点,禁翻身的病人,强迫或被动体位时，协助患者减轻受压部位,术后的病人,指导术后病人如何移动身体，防治皮肤损伤,应用工具者,使用气垫床、减压、翻身垫、保护膜等工具,皮肤的评价,完整、红、肿、热、痛、水泡、破溃等检查后勾签,37,ppt课件,Braden评估量表的使用注意点