糖尿病酮症酸中毒

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒,DKA,定义,DKA,诱因,DKA,临床表现及实验室检查,DKA,治疗及护理,DKA,鉴别诊断,DKA,病理生理,主要内容,患者，张升云，女，,83,岁。因问语不答，发热,4,小时由家人于,19:45,急送我科，患者原有脑梗塞，糖尿病病史。,PE,：神志恍惚，精神萎靡，面色潮红，双瞳孔等大等圆约,3mm,，呼吸稍促，可闻及烂苹果味。,P 110,次,/,分，,R 21,次,/,分，,BP 153/86mmHg,，,SPO,2,98%,，,T,：,37.8C,。立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道通畅。,病例介绍,19,：,46,测末梢血糖,27.3mmol/L,19,：,48,留置针开放静脉通道，,NS500ml+RI20IU/ivgtt,（医嘱两小时内输完）,19,：,50,医嘱予尿常规检查及抽血查血常规，电解质，血糖及酮体。,19:55,患者神志恍惚，双瞳孔等大等圆约,3mm,。,PE:,P 115,次,/,分，,R21,次,/,分,BP156/85mmHg,SPO,2,98%.,由护士护送头颅,CT,检查。,20:15,患者返回抢救室抢救。,PE,：,P 108,次,/,分，,R 21,次,/,分,BP147/85mmHg,，,SPO,2,98%,下病危通知，复测末梢血糖,24mmol/L,，予留置开通第二路静脉通道，,NS500 mlivgtt,。,20:45,PE,：,P 107,次,/,分,R 21,次,/,分，,BP 146/82mmHg,SPO2 96%.,由护士护送内分泌科住院治疗。,入院诊断：,1,、糖尿病酮症酸中毒,（,DKA),2,、脑梗塞,CT,报告：两侧基底节丛多发性腔隙性脑梗塞,血常规示：,WBC:16.04x10,9,/L,血糖报告示：,25.6mmol/L,尿常规示：尿糖（,4+,），尿酮（,3+,）,电解质报告无异常,血酮体报告示阳性,问题,1,糖尿病酮症酸中毒的定义是什么？,糖尿病酮症酸中毒（,Diabetic Ketoacidosis DKA,）：,DKA,是最常见的一种糖尿病急性并发症。糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足,升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。,定义,问题,2,DKA,的诱发因素有哪些,?,诱发因素,1,、感染,2,、过量摄入高糖、高脂饮食、酗酒,3,、严重刺激引起应激状态,4,、降糖药物剂量不足或中断,5,、妊娠；分娩；创伤；麻醉,;,手术,6,、,胰岛素抵抗,7,、不合理应用对糖代谢有影响的药物等,注意：有时可无明显诱因！,胰岛素抵抗,(Insulin Resistance,，,IR),是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。,返回,高血糖情况下,剧烈运动,严重疾病或,手术期间处理失当,饮食过量,忘记服药或,注射胰岛素,DKA,的病理生理变化,由于胰岛素严重不足，糖代谢紊乱迅速加剧，脂肪分解加速，产生大量酮体,血酮体升高称为酮血症；尿酮体排出增多称为酮尿，统称,酮症,；,酮体为酸性物质，大量消耗体内储备碱，导致代谢性酸中毒；并可引起水、电解质严重紊乱，导致休克、意识障碍、心律失常、甚至死亡。,乙酰乙酸、,羟丁酸,丙酮,问题,3,DKA,有哪些临床表现,？,临床表现,原糖尿病症状加重：,肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。,消化道症状：,厌食、恶心、呕吐。部分患者腹痛，酷似急腹症。,呼吸系统症状：,早期代谢性酸中毒刺激呼吸中枢，深快呼吸；当,pH5mmol/L,为高酮血症。尿酮阳性。,3,、尿糖：,强阳性。,4,、电解质,:,血钠：多,135mmol/L,，少数正常，亦可高于正常。,血氯：初期可低，高氯血症多出现在,DKA,恢复期。,血钾：初期正常或低，失水少尿和酸中毒时升高。,血磷、镁：多正常以下。,5,、血酸度：,代偿期：,pH,正常范围；失代偿期：,pH320mOsm/L(,毫渗透摩尔,),。,7,、外周血象：,Hb,可增高；,WBC,在无感染的情况下可增高，提示血液浓缩。,辅助检查,鉴别诊断,要与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒、糖尿病病人合并脑血管意外等进行鉴别,病例,与糖尿病有关的急症鉴别,与其它酮症酸中毒鉴别,饥饿性酮症：,热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。,酒精性酮症：,大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时，此时尿酮体,(+),。无糖尿病史，补液后症酸中毒易纠正。,DKA,的分级有哪些？,问题,5,DKA,分级,轻度,仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症，,co2cp20mmol/L,中度,有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸,中毒。,co2cp15mmol/L,重度,酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中,毒昏迷。或虽无意识障碍,co2cp10mmol/L,治疗目的：,1,、降血糖，消酮体；,2,、恢复组织对葡萄糖利用，抑制脂肪酸过,度释放；,3,、纠正与电解质平衡失调，恢复受累器官,功能状态,DKA,治疗,DKA,的抢救措施是什么？,问题,6,抢救措施,1,、补液，恢复细胞内、外液容量；,2,、补充胰岛素；,3,、补钾；,4,、纠正酸中毒；,5,、消除诱因，防治并发症。,补液总量约体重的,10%,如无心衰，前,2h,入,1000-2000ml,，先快后慢，头,24,小时总输液量,40005000ml,先输,NS,，血糖降至,13.9mmol/L,改,5%GS,1,、输液,2,、,DKA,治疗,-,胰岛素,胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。,胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。,小剂量胰岛素界定范围：,1 10 u/h,或,0.050.1u/kg,h,，,5 6 u/h,为常用,有效剂量。,给药途径：持续静滴，目前首选。,小剂量,Ins(0.1U/Kg/,小时）静滴,血糖下降速度,3.96.1mmol/L/,小时,治疗,2,小时后血糖无肯定下降（,40ml/h,，补；尿量,40ml/h,，不补,3,）治疗前高于正常或尿量,30ml/h,，不补,4,）酮症酸中毒纠正后口服数日,4,补碱,PH7.1,或,CO,2,CP10mmol/L,补碱用,5,NaHCO,3,。,当血,PH,7.2,或,C0,2,CP,13.5mmol/L,时停止补碱。,5,积极治疗各种合并症,休克,肺水肿,心肌梗塞,肾衰竭,脑水肿,DKA,治疗,-,监测,2,小时监测一次血糖,监测尿糖和尿酮体,注意血电解质、血气变化,进行肝肾功能，心电图等相关检查,1,、注意饮食,2,、按时服药,3,、注意休息,4,、适当运动,5,、重视感染,DKA,治疗,-,预防,DKA,的急诊处理是什么,？,问题,7,急 救 处 理,问题,8,转运过程中的注意事项有哪些？,该患者转运过程中的注意事项,1,、转运前要保证生命体征平稳。,2,、保持呼吸道通畅。,3,、必要时吸氧。,4,、保持静脉通道通畅。,5,、心要时心电监护。,6,、途中严密监控患者的神志、呼吸、心率、,血压及周围循环等病情变化。,该患者主要护理问题,P1,营养失调,高于机体需要量,目标：,患者血糖得到控制,措施：,1,、,制定个体性饮食方案,饮食原则宜清,淡,忌油腻,，,合理膳食,，,定,时定量，,限制每日总热量,2,、运动疗法 解释运动的重要性。,3,、正确执行医嘱，按时按量注射胰岛素,评价：,患者血糖得到控制,P2,体温过高 与抵抗力下降，感染有关,目标,：,患者体温得到控制,措施：,1,、卧床休息，减少活动,2,、降温：宜用物理降温,3,、注意保暖,4,、补充营养和水分；,5,、做好口腔护理和皮肤护理；,6,、严格执行无菌操作技术,评价,：,患者住院后三天，体温恢复正常。,P3,知识缺乏：缺乏,DKA,的预防和自我护理,目标：,患者知道如何预防,DKA,措施：,1,、,宣教疾病相关知识,，,增加对疾病的认识,2,、掌握自我监测方法,3,、提高自我护理能力,评价,：在护士的正确指导下，,患者知道如何预防,DKA,