小细胞肺癌的综合治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,发病率,占整个肺癌的,20-25%,由于病理学的发展，发病率有,上升的趋势。它是肺癌中恶性,程度最高的一种，早期易发生,全身广泛转移，故被认为是一,种全身性的疾病,1,发病率1,小细胞肺癌的特点,1,发病年龄：,40,岁左右为发病高峰年龄，,最小年龄为,16,岁；,2,具有特异的生物学行为，如恶性程度高、,生长快、倍增时间短、分裂指数高、早,期出现远处转移；,3,具有神经内分泌的功能,能合成和分泌,多种激素、生物活性肽、蛋白及酶类，,如,ACTH,、,ADH,、,PTH,、,NSE,等；,2,小细胞肺癌的特点2,肿瘤细胞倍增时间,小细胞肺癌,33,天,腺 癌,183,天,鳞 癌,100,天,大 细 胞 癌,93,天,3,肿瘤细胞倍增时间3,4,在胸片或,CT,片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要表现，原发灶可以较小甚至不易发现，部分病人在治疗过程中,治疗后才出现原发灶；,5,由于具有神经内分泌功能，临床上常伴,有肺癌的肺外表现，如柯兴氏征、低钠,血症；,4,4 在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要表,肺癌的肺外表现,1,一般情况：食欲不振、消瘦、发烧、免疫 功能下降，,2,内分泌：异位甲状旁腺素分泌,-,高血钙 （多见于上皮细胞癌），异位,ACTH,分泌,-,柯兴氏综合征 （多见于小细胞肺癌），抗利 尿激素分泌,-,低血钠（多见小 细 胞癌）。,5,肺癌的肺外表现,3,骨骼系统：杵状指、肥大性骨关节病,4,神经肌肉：癌性肌无力（,Eaton-Lambert),周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌,萎缩。,5,血液系统：贫血、粒细胞增多症。,6,凝血系统：血栓性脉管炎、静脉血栓、,非细菌性心内膜炎、,DIC,等。,7,皮肤：皮肌炎、硬皮病。,8,肾脏：肾病综合征、肾小球肾炎。,6,3 骨骼系统：杵状指、肥大性骨关节病6,病 理,癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋巴细胞，分裂像多见，人为地受挤压现象明显。,分三个亚型：,1,燕麦细胞型（淋巴细胞样）占,15%,2,中间型胞型（梭形细胞、多角形细胞,占,70%,3,混合细胞型 占,15%,7,病 理7,NSE,对小细胞肺癌的诊断意义,神经元特异性烯醇化酶（,NSE,）是一种很,有价值的分子生物学标志物，它可以作为,肺癌和儿童神经母细胞瘤的肿瘤标志物。,其意义,：,1,小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴,别诊断；,2,监测病情、治疗反应及复发。,正常人血清中,NSE,水平为,5-15ng/ml,SCLC,可明显增高，,25ng/ml,。阳性率可高达,90%,以上，而,NSCLC,仅为,12%,。,8,NSE对小细胞肺癌的诊断意义8,7,自然生存期短，单一治疗效果较差；,8,临床上常采用综合治疗的方法，化,疗和放疗均较敏感，预后好于非小,细胞肺癌。,9,7 自然生存期短，单一治疗效果较差；9,转移途径,1,直接蔓延：占,10-15%,；,2,淋巴转移：占,85%,；,3,血行转移：占,75-80%,，死检发现心脏转移,15-35%,，（心包,+,心肌），心包转移多于心肌，大多数病人两者均有转移，,分化差的肿瘤转移率比分化好的高，,肾上腺转移占,35-40%,。,10,转移途径10,骨转移时：骨穿、,X,片和,ECT,的阳性率,骨穿阳性率：鳞 癌,3.6%,大细胞癌,12.5%,腺 癌,18.5%,小细胞癌,46%,（本院报告,32%,）,骨髓阳性者，,X,片证实骨转移仅占,16%,骨髓阳性者，,ECT,证实骨转移占,69.2%,骨髓阴性者，,X,片证实骨转移占,3.5%,骨髓阴性者，,ECT,证实骨转移占,16%,11,骨转移时：骨穿、X片和ECT的阳性率 11,临床分期,按,1973,年国际分期标准：,局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、同侧纵隔及锁骨上有无转移，合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫征。,2,广泛期：凡是病变超出局限期者均列入广 期，同时有中、大量胸腔积液、中或重度上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对,侧锁骨上淋巴结转移。,12,临床分期12,1993,年中科院修改草案,ED1-,对侧纵隔、对侧所骨上淋巴结转移,ED2-,少量胸腔积液,ED3-,轻度上腔静脉压迫征,ED4-,膈肌麻痹,ED5-,声带麻痹,13,1993年中科院修改草案13,治疗前常规检查,血常规 肝肾功能 心肺功能,胸片或,CT,腹部,B,超 脑,CT,骨,ECT,骨穿 支气管镜,14,14,治疗方法,手术 化疗 放疗,治疗原则：,1,局限期：先化放疗，然后酌,情考虑能否手术。,2,广泛期：以全身化疗为主，酌情姑息,放疗。,15,治疗方法15,局限期,-,手术,-,化疗、放疗,局限期,-,先化后放或化放化,-,化疗,-,化疗,-,放疗,广泛期,-,化疗,-,酌情放疗,-,化疗,化疗方案,：,COME,、,COMC,、,COMVP,、,CE-CAP,16,局限期-手术-化疗、放疗16,手术为主的综合治疗结果,分期,5,年生存率,%,外院 本院,I 62 50,II 37 42.9,III 35 16.7,17,手术为主的综合治疗结果17,手术为主综合治疗的生存率,组别,1,年,%3,年,%5,年,%,R0 49/53 92.4 24/41 58.5 14/32 43.8,R1.2 7/11 63.6 1/6 16.7 0/6 0,总计,56/64 87.5 25/47 53.2 14/38 36.8,18,手术为主综合治疗的生存率18,胸部放射治疗的地位,化,+,放与单化疗结果比较,疗 效 化,+,放组 单化组,2,年生存率,28-38%14-24%,5,年生存率,15-25%6-10%,中位生存期,12-18,月,10-12,月,局部复发率,28-36%64-82%,19,胸部放射治疗的地位19,1992,年两个,Meta-,分析,化放疗综合,明显提高生存率。,Pignon,报告,13,个随机研究组,2140,例病人,3,年生存率,化放疗组,14.3%,单化疗组,8.9%P=0.001,20,1992年两个Meta-分析20,放 射 治 疗,1,放射部位,2,照射野的设计,3,照射剂量,4,化放疗的次序和时间,5,脑预防性照射,6,放射性肺炎,21,放 射 治 疗21,放射治疗部位,原发灶、同侧肺门、,双侧纵隔、上叶病变或上纵隔淋巴结,转移时，应做锁骨上预防照射，,DT40-50GY/4-5,周。,22,放射治疗部位22,照射野的设计,大野照射,-,化疗前肿瘤体积,小野照射,-,化疗后肿瘤体积,照射野大小与局部复发（,PR,和,SD,）,例数 局部复发,大野,93 32%,小野,98 28%,23,照射野的设计23,照射剂量,放疗剂量与局部复发,放疗剂量（,GY,）局部复发率（,%,）,35 79-90,40 43-23,45 39-16,50 36-25,60 30-13,24,照射剂量24,放疗总量与局部控制,Turrisi and Choi,总量（,GY,）局部控制率,%,40 0-31,40 55-77,45 58-75,60 53-96,Arriagada 45 58,50 75,60 62,25,放疗总量与局部控制,不同放疗剂量疗效比较,结 果,Coy,本 院,25Gy 37.5Gy 60Gy,中位生存期,9.5,月,12,月,15,月,肺内复发率,53%46%12%,纵隔复发率,27%17%3%,野内复发率,65%60%18%,26,不同放疗剂量疗效比较26,放疗剂量与失败的关系,剂 量 局部复发,%,远处转移,%,局,+,远,%,原发灶,50Gy,纵隔,30Gy 15/96 15.6 57/96 59.4 14/96 14.5,原发灶,60Gy,纵隔,60Gy 10/90 11 64/90 71 5/90 5.6,27,放疗剂量与失败的关系27,放疗剂量与生存,剂 量,1,年,%3,年,%5,年,%,中位生存期,原发灶,50Gy,纵 隔,30Gy 40.6 18.6 12.5 10,月,原发灶,60Gy,纵 隔,60Gy 52.2 18.9 15 14,月,28,放疗剂量与生,目前认为,小细胞肺癌合适的放射,治疗剂量为,54-56Gy/5-6w,29,目前认为 小细胞肺癌合适的放射 29,两组近期疗效比较（,%,）,组 别 例数,CR PR SD Pro,先化后放组,228 31.6 44.3 10.5 5.7,化放化组,214 25.7 54.7 11.2 3.7,30,两组近期疗效比较（%）30,两组失败原因比较（,%,）,组别 例数 局部复发 远地转移 局,+,远,先化后放组,228 28.5 51.3 6.1,化放化组,214 26.6 49.5 8.4,31,两组失败原因比较（%,加速超分割与常规放疗比较,作者,N0.5,年生存率,%,中位 生存期,AHF-RT RT AHF-RT RT,Turrisi 23 36 25,1987,胸内复发率,%,Turrisi 419 26 16 36 52,1999,32,加速超分割与常规放疗比较32,化放疗的次序和时间,1,序贯法,优点减少同时治疗所产生的严,重毒性反应，缺点是治疗强度,降低，肿瘤复发的可能性增加。,33,化放疗的次序和时间33,2,交替法,其特点是能充分发挥同时和序,贯的优越性，化 放疗的短暂间,隔而减少了毒性反应，同时也提,供了对微小转移灶的早期化疗。,34,2 交替法 其特点是能充分发挥同时和序,3,同步法,缩短整个治疗时间，在短时间内,获得较大强度的治疗，并对微小,转移灶提供早期治疗，其主要缺,点是毒性反应大。,35,3 同步法 缩短整个治疗时间，在短时间内 35,放射治疗方式与疗效,N0.,方式,5,年 生存率,Perr 426,单化,3%,同时,7%,序贯,13%,本院,442,序贯,17.1%,交替,17.6%,36,放射治疗方式与疗效 36,作 者 病例数 早放疗 晚放疗,Murray 308 155 153,Goto 231 118 113,Jeremic 103 52 51,结果：无病生存率和总生存率早放疗组,比晚放疗好，,P,0.05,。,37,作 者 病例数 早放疗,结 论,1 Walter and Hiroko,认为以,CE,或,PE,方案为,主化放疗同步进行是目前治疗局限期小细,胞肺癌的标准治疗，在化疗第,6,周开始放疗,2 Turrisi,认为,EP,方癌化疗同时加速超分割,放疗应作为局限期小细胞肺癌的常规治疗。,38,结,预防性脑照射（,PCI,）,脑转移发生率,初诊时,10-14%,死亡时确诊,33-42%,尸检发现 ,50%,生存,2,年者,50-80%,预防性照射目的,降低脑转移率，提高生存率。,39,预防性脑照射（PCI,不主张作预防性脑照射的理由,可降低脑转移率，但没有提高生存率,2,脑预防照射后仍有发生脑转移的可能,3,脑预防照射后中枢神经系统的损伤，生存大于,2,年，神经损伤可高达,45-63%,4,出现脑转移后再治疗缓解率高,40,不主张作预防性脑照射的理由40,1999,年,Pignon Meta-analysis 987,例,3,年生存率,预防组,20.7%,P=0.05,非预防组,15.3%,目前观点,局限期化放疗后达到,CR,的,病人应作预防性脑照射。,预防剂量,24-36GY/3,周,41,1999年Pignon Meta-analys,脑转移治疗方法,激素 放疗 化疗,X-,刀 外科,中位生存期,不治疗,1,月,激素治疗,2,月,放射治疗,3-6,月,本院,5,年生存率,8.6%,（,7/81,）,42,脑转移治疗方法42,决定最佳治疗方案应考虑下列因素,1,全身转移情况,2,确诊时神经系统状况,3,脑转移部位和数目,43,决定最佳治疗方案应考虑下列因素43,RTOG,研究,全脑放射剂量,20-50GY/1-4,周比较缓解,率和缓解时间无差异。,单发转移灶