病态窦房结综合征课件

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syndrome,窦房结的解剖与生理,窦房结是一种特殊分化的心肌组织。外形为扁平长形。一般分为头体尾三部。位于右心房上腔静脉入口处界嵴上端。头端在心外膜下1mm。体尾靠近心内膜。大小约(1520)mm5mm2mm,。,靠心内,外膜之间,,心房壁很薄,表面无心肌覆盖,因此任何累及心内外膜的病变均可影响到SAN的电活动,而表现心律失常。,窦房结的解剖与生理窦房结是一种特殊分化的心肌组织。外形为扁平,窦房结的血液供应,窦房结血液供应较丰富。由贯穿其中的窦房结动脉供应。该动脉约55%60%来自右冠状动脉的右房前动脉供血。40%45%来自左冠状动脉回旋支的左房前动脉供血。,窦房结的血液供应窦房结血液供应较丰富。由贯穿其中的窦房结动脉,SSS的常见原因,主要原因,如心肌炎、心包炎、风湿性心脏病、原发性心肌病、肌营养不良、代谢性疾病、淀粉样变及外科手术创伤等。少数病例具有家族遗传窦房结的结构异常。,冠状动脉粥样硬化,(急性,下壁心肌梗死5%-10%),窦房结细胞及其周围退行性变,SSS的常见原因 主要原因如心肌炎、心包炎、风湿性心脏病、原,临 床 表 现,发病年龄,以老年人居多(65岁),病 程,合并症,房室传导阻滞、房颤、血栓栓塞症,可持续5-10年,早期临床表现不 典型,。随病程进展,可出现,重要脏器供血不足,的表现。,临 床 表 现发病年龄 以老年人居多(65岁,重要脏器供血不足,脑,心脏,肾、胃肠,轻症可有头昏、嗜睡。严重可有反应迟钝、眩晕,甚至发生阿-斯综合征或猝死,。,常有3 个症状即心悸、心绞痛、心力衰竭。,肾脏:尿少,严重可出现氮质血症,胃肠道:食欲不振、胃肠道不适。,重要脏器供血不足脑心脏肾、胃肠轻症可有头昏、嗜睡。严重可有反,SSS,的分型,(五型),病变局限于窦房结,,,主要心电图表现为窦性心动过缓,窦性暂停,窦房阻滞。,单纯性窦房结病变型,窦房结及心房病变型,双结病变型,窦房结伴有心房以及房室结病变型,全传导系统病变型,病变由窦房结波及到心房,,心电图主要表现为以窦性心动过缓为主窦性心律失常,伴有房性心律失常,如房内阻滞,房性早搏,房性心动过速、心房扑动或纤颤等。,SSS的分型(五型)单纯性窦房结病变型窦,窦房结伴有心房以及房室结病变型,心电图表现为窦房结、心房和房室结病变引起的心律失常交替出现或同时出现,主要表现形式是心动过缓、心动过速综合征。,全传导系统病变型,指窦房结以下至心室内的束支、分支或浦肯野纤维系统均有病变,,心电图出现长时间的心脏停搏而无逸搏心律出现,或者出现室上性或室性心动过速。是出现晕厥、阿-斯综合征或猝死的主要原因。,窦房结伴有心房以及房室结病变型,SSS的分型,(五型),双结病变型,心电图除有以窦性心动过缓为主的心律失常外,还伴房室交界区起搏功能障碍。在窦性心律不能按时出现时,房室交界区逸搏或逸搏心律明显延迟出现(逸搏周期2s逸搏心率2s,其间无P波,且其长间歇与窦性周期长度不成倍数。,93的2倍和3倍,虽不是绝对倍数(与窦律稍不齐有关),仍考虑为2:1和3:1窦房传导阻滞,下条记录的V6导联是患者在床上起卧活动数次后描记,R-R间期基本匀齐,心率39/min,可明确诊断为病窦综合征。,频发的窦房传导阻滞的分型,显著或持久的窦性心动过缓,最早,最常见,占病窦的60%-80%;,窦缓:,持续性;,严重的(2s,其间无P波,且其长间歇与窦性周期长度不成倍数。,(2)出现多个互不相等的长P-P周期,他们之间又没有最大公约数。,窦 性 停 搏ECG表现:,P-P间期不齐,最大相差0.16s,在同步记录的心电图中突然出现1个长达2.12s的长间歇,这个长间歇既不是最短P-P间期的倍数,也不是较长P-P间期的倍数,是窦性暂停的特征。在长达2.12s的P-P间期内未出现房室交界区逸搏,提示窦房结和房室结功能不全。,P-P间期不齐,最大相差0.16s,在同步记录的心电图中突,频 发 的 窦 房 阻 滞,持续窦房阻滞:,多见于器质性心脏病者,此外高血钾及应用洋地黄等引起窦房阻滞。,间歇性的窦房阻滞:,少见,主要见于迷走神经亢进或颈静脉窦过敏者。,频 发 的 窦 房 阻 滞持续窦房阻滞:多见于器质性心脏病者,频发的窦房传导阻滞的分型,一度 二度 三度,在ECG上无法识别,二度I型,二度,II型,与窦停难以鉴别,二度I型ECG特征,窦性P波规则出现,P-R间期逐搏延长伴QRS波群漏搏;,R-R间距逐渐缩短直至P波后脱漏1次QRS波群;,P-R间期增量逐渐减少;,漏搏后第1个P-R间期最短,漏搏前最后1个P-R间期最长;,文氏周期重复出现。,二度,II,型ECG特征,窦性P波规则或不规则地出现脱漏;,脱漏造成的长P-P间距为基本P-P间距的整倍数;,长P-P间距过长可出现房室交接性逸搏。,频发的窦房传导阻滞的分型一度,心电图上表示P-P间期逐搏缩短,突然出现1个长P-P间期,长P-P间期2个短P-P间期,这种现象周而复始。,二度I型窦房传导阻滞,心电图上表示P-P间期逐搏缩短,突然出现1个长P-P间期,长,病态窦房结综合征课件,患者男性,63岁,因多次晕倒入院。上条,II,导联是在安静状态下描记的心电图,连续出现两个或以上的短P-P间期为0.88s和0.93s,稍有不齐,但差值0.12s,中长和最长的P-P间期在2.0s和2.76s之间,分别近似0.93的2倍和3倍,虽不是绝对倍数(与窦律稍不齐有关),仍考虑为2:1和3:1窦房传导阻滞,下条记录的V6导联是患者在床上起卧活动数次后描记,R-R间期基本匀齐,心率39/min,可明确诊断为病窦综合征。,II,V6,II度和高度窦房传导阻滞,显著窦性心动过缓,患者男性,63岁,因多次晕倒入院。上条II导联是在安静状态下,房早伴超长代偿间歇,ECG特点:,房早后代偿间期多是不完全的,但当恢复周期异常延长时,提示窦房传导时间延长,怀疑窦房结功能障碍。,因SSS时,窦房结不应期延长,单个房早就可引起窦停,反映窦房结的起搏和传导功能均有障碍。,房早引起窦性停搏,过缓的交界性逸搏,房早伴超长代偿间歇ECG特点:因SSS时,窦房结不应期延长,,慢性房颤或反复发作的房颤、房扑,ECG特点:,房颤出现前或终止后可有窦缓、长间歇、起搏或传导障碍。且电击后不能恢复为窦律,或恢复为窦律但不能维持巩固,房颤易复发。,SSS,房扑伴心室长间歇,慢性房颤或反复发作的房颤、房扑ECG特点:SSS,房扑伴心室,房 室 交 接 区 心 律,ECG表现:,起始交界性逸搏心律较不规则,而后形成慢性交界性逸搏心律,心律规则,可伴有窦停、窦房阻滞。,房 室 交 接 区 心 律ECG表现:,全 传 导 系 统 受 累,DCG表现:,窦缓3.0s;,窦缓伴短阵室上速、房颤或房扑。发作停止后,窦搏恢 复时间2s。,全 传 导 系 统 受 累DCG表现:,慢-快 综 合 征,1.概述,2.发生机制,3.临床治疗,在,窦缓,的基础上出现的,快速性,异位心律。房颤、房扑或房速发作前为窦缓、窦停。,最初的、最根本,的心律失常是,“慢”,“快”为被动性。,慢-快 综 合 征1.概述2.发生机制3.临床治疗在窦缓的基,A,B,男性,58岁,阵发性心悸。,A图未发生心慌时,窦缓并不齐,50bpm,B图心慌发作时,表现为房颤,AB男性,58岁,阵发性心悸。,慢的机制,主因,SAN及其周围心房肌病变,。SAN激动形成障碍或窦性冲动传至心房发生障碍,以显著的窦缓为最常见,其次为窦房传导阻滞或窦停、房室交接区性逸搏等。,慢的机制 主因SAN及其周围心房肌病变。SAN激动形成障碍,快的电生理基础,SAN,器质性病变使其功能受损,而,SAN,以下部位易损性的敏感度高,;,SAN,外的心房等组织因疾病引起,心肌膜电位降低,,除极化的速度或幅度降低,冲动的传导减慢引起,单向阻滞,。,局部电流改变可引起相邻部位电活动的不一致,从而形成结构或功能上的,折返环路,。,快的电生理基础,临 床 治 疗,心动过缓,:1.药物:针对无临床症状的过缓者,莨菪硷类、受体兴奋剂等,但可致房颤发作增加,不易长期应用。,2.非药物:针对症状性过缓患者,永久起搏治疗。,心动过快,:1.药物:房颤的复律(详细询问病史,必要的体检及辅助检查,服药期间密切观察和心电监测)预防房颤的药物,(不主张应用),2.非药物:,永久性起搏治疗,(房颤的起搏有多种),根据临床情况选择合适的起搏器,临 床 治 疗心动过缓:1.药物:针对无临床症状的过缓者,快-慢 综 合 征,缺乏SSS的基本诊断标准,平时,不,伴有症状性的窦缓和窦停,但有各种主动性的房性快速性心律失常,终止后出现,一过性,的SAN功能抑制。,快-慢 综 合 征 缺乏SSS的基本诊断标准,平时不伴有症,女性,57岁,常发生黑曚,心跳时快时慢。该图为心慌描记ECG。,房扑,房率300次/分,房室传导比例呈2:1或是3:1。,女性,57岁,常发生黑曚,心跳时快时慢。该图为心慌描记ECG,起始为房扑,中间段房扑突然中止出现长达4.10s的全心停搏,后段出现交界性逸搏心律,心率35bpm。提示双结病变。,起始为房扑,中间段房扑突然中止出现长达4.10s的全心停搏,,慢的产生机制,房颤快速房率对窦房结的直接抑制;,快速室率影响窦房结的供血,使窦房结的自律性减低;,动物实验证实,:快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响SAN功能,引起SAN电重构,可能是快慢综合征的电生理机制。,慢的产生机制 房颤快速房率对窦房结的直接抑制;动物实验证实,临床、ECG特征:,晕厥反复发作,且与心动过速终止同时发生;,AVRT发作时心率200bpm,伴ST-T改变;,平素心率和SAN功能正常,冠脉造影正常,且多见于20-40岁无器质性心脏病者;,植入起搏后晕厥可以消除,但仍会有阵发性心悸,但多数消融旁路后,随快速心律失常的根治,过缓性心律失常也不再发生。,临床、ECG特征:,“,快,慢综合征,”,与,“,慢,快综合征,”,是SSS的两种不同类型,不仅临床心电图表现不同,治疗亦有原则不同,应注意分辨,鉴别:,快-慢综合征,慢-快综合征,原因,阵发房颤对SAN功能的影响“急性”或“继发”,SAN功能不全,原发性SAN功能不全,过速 是病变累及心房的表现,表现,窦停和症状仅一过性出现在房颤终止时,“严重”和“持续性”过缓(窦缓、停、阻滞)伴临床症状,治疗,首选消融治疗房颤。如房颤不再发,进步评价SAN功能,多不需起搏治疗,根治过缓,同时考虑过速治疗,建议起搏治疗同时抗心律失常药物(或消融)治疗,“快慢综合征”与“慢快综合征”是SS
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