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*,可编辑,*,*,*,*,*,HQ/FER/PBM/SD/08.2010/327,*,铁剂在围手术期血液管理中的重要地位,铁剂在围手术期血液管理中的重要地位,目录,围手术期应用铁剂的临床获益,术前贫血的患病率,贫血对手术患者的影响,缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗,围手术期患者血液管理的重要性,指南推荐,目录围手术期应用铁剂的临床获益术前贫血的患病率贫血对手术患者,围手术期骨科患者贫血患病率高,Spahn DR,et al.Anesthesiology 2010;113:48295.,贫血的诊断标准：,1.,男性和女性,Hb,10g/dl;2.,男性和女性,Hb,13g/dl,；,3.,男性,Hb,13g/dl,，女性,Hb,12g/dl,；,4.,红细胞压积水平,30%,在一篇系统综述中，作者分析了,19,个队列研究的流行病学数据，其中包括,13,个全髋关节置换,/,全膝关节置换,(THA/TKA),研究，,n=29068,；以及,6,个髋部骨折手术治疗研究，,n=6366,围手术期骨科患者贫血患病率高 Spahn DR,et al,术前心外科手术患者贫血患病率高,4,术前心脏手术,(,冠状动脉搭桥术,/,瓣膜术,),患者贫血患病率高达,25.2%,男性患者高于女性患者，贫血患病率中位数分别为,27.6%,和,19.9%,，,P,0.01,贫血患病率中位数,(%),贫血的诊断标准：男性,Hb,135g/l,；女性,Hb,115g/l,一项自,2008,年,6,月,-2010,年,6,月，纳入,943,例心脏手术,(,冠状动脉搭桥术,/,瓣膜术,),患者，对术前贫血、小红细胞症和血红蛋白缺乏的患病率研究,P,0.01,O David,et al.Anaesth Intensive Care.2013;41:316-321,术前心外科手术患者贫血患病率高4术前心脏手术(冠状动脉搭桥术,围手术期外科非心源性患者贫血患病率高,Dunne JR,et al.J Surq Res,2002,102(2):237244,患者数,(,人,),贫血诊断标准：红细胞压积,15.4,N=43/207,N=57/1068,N=52/1076,N=16/368,N=79/567,术前,Hb,(,g/dl),纳入,3500,名进行心外科手术的患者,。,*,复合不良转归：院内死亡，中风，急性肾损伤,术前贫血的患病率,为,26%,，,7.5%,的患者中有复合不良,转归*,术前贫血,增加,心外科手术不良转归,Karkouti K et al.Circulation,术前贫血增加非心脏手术患者,30,天死亡率,与非贫血患者相比，贫血患者,30,天死亡率增加,42%,即使轻度贫血也会增加术后,30,天死亡率,2008,年纳入全球,211,所医院的,227425,例重大非心脏手术患者进行的一项回顾性队列研究,30,天死亡率,OR,值,(%),Musallam KM,et al.Lancet.2011 Oct 15;378(9800):1396-407,术前贫血增加非心脏手术患者30天死亡率与非贫血患者相比，贫血,术前,ID,增加肝肾移植患者术后,ICU,入住时间和吸氧时间,中位数,(,天,),P=0.0001,P=0.0001,肝移植患者术前,ID,患者较非,ID,患者增加,ICU,入住时间和吸氧时间，两者,P,值均为,0.0001,国外一项纳入,2011,年,9,月,-2012,年,6,月,153,例肝移植患者，评估,ID,和,ICU,住院时间相关性的回顾性研究,Aydogan MS,et al.Transplant Proc.2013 Apr;45(3):978-81,术前ID增加肝肾移植患者术后ICU入住时间和吸氧时间中位数,术前贫血降低结肠癌患者术后存活率,单因素变量分析显示，,结肠癌患者术前贫血显著降低患者术后整体存活率，,P=0.04,Furnes B,et al.Scand J Gastroenterol.2013;48(6):663-71.,术前贫血降低结肠癌患者术后存活率单因素变量分析显示，结肠癌患,腹腔镜胃内旁路术后,ID,易引起阻塞性,呼吸睡眠暂停和高血压,患者百分比,(%),P=0.045,P=0.010,腹腔镜胃内旁路术后,ID,患病率高达,53.1%,，重度达,40.9%,术后,ID,患者较非,ID,患者更易引起阻塞性呼吸睡眠暂停和高血压，,P,值分别为,0.045,和,0.010,国外一项自,2001,年,9,月,-2011,年,12,月，纳入,959,例腹腔镜胃内旁路术后患者，评估术后,ID,发生率，治疗和结果,Obinwanne KW,et al.J AM Coll Surg.2014;218(2):246-52.,腹腔镜胃内旁路术后ID易引起阻塞性呼吸睡眠暂停和高血压患者,目录,围手术期应用铁剂的临床获益,术前贫血的患病率,贫血对手术患者的影响,缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗,围手术期患者血液管理的重要性,指南推荐,目录围手术期应用铁剂的临床获益术前贫血的患病率贫血对手术患者,输血是常见的围手术,期贫血,治疗方法,输血曾经被认为是一种可以提高氧供和改善疗效、安全的危重贫血患者标准疗法,越来越多的研究表明，输血虽然可以使一些患者获益，却可能使一些患者的结局恶化,关于输血方式和推荐的讨论已经持续了约,60,年,无论采用何种输血策略，增加输血量都是临床并发症的独立危险因素,2,1.Eur J Anaesthesiol 2013:30(6):270-38,2.Loor G,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2012 Sep;144(3):538-46,欧洲麻醉学会,(ESA),指南,推荐活动性出血,Hb,为,7-9g/dl,时进行输血,1,输血是常见的围手术期贫血治疗方法输血曾经被认为是一种可以提高,Beattie WS et al.Anesthesiology 2009;110:57481.,贫血本身就可增加死亡率,(,不依赖于输血,),输血本身亦增加死亡率,术前贫血,增加独立输血的死亡率,术前贫血,可,增加,输血以及死亡风险,Beattie WS et al.Anesthesiolo,异体输血相关危害,(1),红细胞输注有相当风险,输血风险,严重程度,发生率,发热性非溶血性输血反应,轻度,1/300,供体红细胞,过敏反应,轻至重度,1/100,轻微过敏反应,1/40,000,重度过敏反应,感染,细菌,轻至重度,1/500,000,病毒,重度,1,HIV/7,800,000,1 HCV/2,300,000,1 HBV/153,000,1 HTLV/5,000,000,1 WNV/1,000,000,Hare GM,et al.Can J Anaesth.2011;58(6):569-81,HIV,：人类免疫缺陷病毒；,HCV,：丙型肝炎病毒；,HBV,：,B,型肝炎病毒；,HTLV,：人类,T,细胞白血病,/,淋巴瘤病毒；,WNV,：西部尼罗河病毒,异体输血相关危害(1)红细胞输注有相当风险输血风险严重程度发,异体输血相关危害,(2),输血风险,严重程度,发生率,其他,(,原生动物，朊病毒,),重度,未知,新出现的病原体,未知,未知,输血错误,轻至重度,1/1,000,接近错误事件,1/15,000,受血者输血错误,1/40,000,受血者,ABO,配型输血错误,1/1,000,000,致命的急性溶血性输血错误,输血相关性急性肺损伤,重度,1/30,000,单位,输血相关性循环超负荷,中至重度,1/700,输血急性发作,免疫调节,轻至重度,未知,死亡,重度,1/1,800,000-5,600,000,Hare GM,et al.Can J Anaesth.2011;58(6):569-81,异体输血相关危害(2)输血风险严重程度发生率其他(原生动物，,在危重患者,输血,风险大于,获益,Marik PE et al.Crit Care Med 2008;36:266774.,优势比,ARDS,：急性呼吸窘迫综合征,国外一项对,45,个研究评估发现，,42,个研究显示输血,危害获益,在危重患者输血风险大于获益Marik PE et al.C,19,如何安全有效地纠正术前贫血,术前患者,贫血的发生率高,术前,贫血可伴随,手术,后的不良临床结局,输血风险高，危害获利,19如何安全有效地纠正术前贫血术前患者贫血的发生率高,目录,围手术期应用铁剂的临床获益,术前贫血的患病率,贫血对手术患者的影响,缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗,围手术期患者血液管理的重要性,指南推荐,目录围手术期应用铁剂的临床获益术前贫血的患病率贫血对手术患者,澳大利亚,国家血液管理局,2012,年出版,患者血液管理指南，模块,2,：术前,包括指导患者术前贫血管理,2012,年澳大利亚,国家血液管理局,发表患者血液管理指南,National Blood Authority,2012.,澳大利亚国家血液管理局2012年出版患者血液管理指南，模块,患者血液管理的定义,患者血液管理,(PBM),：,采用多学科、多模式和个体化策略，减少红细胞输血，改善患者治疗效果,1,PBM,基于方法,(,支柱,),检测和治疗围手术期贫血，手术失血和围手术期贫血，以控制和优化贫血的生理耐受性,1,优化术前红细胞量,1,减少诊断、治疗或围手术期失血,增加个体对贫血和急性输血引发的不适的耐受性,PBM,基于以下,3,大支柱,2,1.A Shander,et al.British Journal of Anaesthesia 2012;109(1):5568,2.Gombotz H,et al.Transfus Med Homother.2012;39(2):67-72,2,3,患者血液管理的定义患者血液管理(PBM)：优化术前红细胞量1,识别患者输血风险，通过提供管理办法，旨在减少或消除输血风险，减少固有风险，供应问题和输血成本,患者血液管理的重要性,Gombotz H.Transfus Med Hemother.2012;39(2):67-72,识别患者输血风险，通过提供管理办法，旨在减少或消除输血风险，,术前患者血液管理指南推荐,建议,-,铁和红细胞生成刺激剂,R4 B,级,手术患者患贫血或有贫血风险，推荐术前口服铁剂,R5 A,级,欧洲麻醉协会建议术前贫血患者必须联合铁剂治疗,实践观点,-,铁和红细胞生成刺激剂,PP6,手术患者铁储备量降低,(,铁蛋白水平,100ug/L),，大量失血患者,(,即失血引起贫血而需要治疗的患者,),需要铁剂治疗,PP7,术前,IDA,或铁储存低的患者，只需进行铁剂治疗,National Blood Authority,2012.,术前患者血液管理指南推荐建议-铁和红细胞生成刺激剂R4 B级,为何患者血液管理指南推荐,铁剂,纠正围手术期贫血,为何患者血液管理指南推荐铁剂纠正围手术期贫血,目录,围手术期应用铁剂的临床获益,术前贫血的患病率,贫血对手术患者的影响,缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗,围手术期患者血液管理的重要性,指南推荐,目录围手术期应用铁剂的临床获益术前贫血的患病率贫血对手术患者,围手术,期严重出血管理指南,欧洲麻醉学会,(ESA),围手术期贫血可引发多种术后合并症，增加患者的术后发病率及死亡率,应,术前纠正贫血,对于有出血风险的患者，建议在手术前,48,周评估患者有无贫血,如患者存在贫血，建议,确定,导致贫血的原因,(,缺铁、肾脏疾病或炎症,),术前应,通过补铁,(,口服或静脉注射,),来治疗,ID,，,对于口服铁剂不耐受的患者，应使用静脉铁剂治疗；静脉铁剂升高,Hb,的效果优于口服铁剂,如果,IDA,排除，推荐使用红细胞刺激激素,(ESA),纠正贫血,Eur J Anaesthesiol 2013:30(6):270-38,围手术期严重出血管理指南欧洲麻醉学会(ESA)围手术期贫,小结,ID,是全球贫血的首要原因
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