烧伤病患的营养支持ppt课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,燒傷病患的營養支持,整形外科 洪欣瑜醫師,燒傷病患的營養支持整形外科 洪欣瑜醫師,1,燒燙傷病患的營養支持(1),一、目的:,1供給足夠的營養：以支持亢進的新陳代謝速率保持體重及促進傷口癒合。,2保持腸道黏膜完整：早期餵食(24-48小時內開始)可以保持腸道黏膜完整，減少腸道細菌位移(Bacterial translocation)造成菌血症。,3降低感染機率。,燒燙傷病患的營養支持(1)一、目的:,2,燒燙傷病患的營養支持(2),在休克期，四肢周邊組織進行,無氧呼吸,，肝臟可以燃燒氨基酸，把乳酸等無氧呼吸的產物，重新合成葡萄糖，供腦、紅血球、所有的防衛體系的細胞，及負責組織修復的纖維母細胞等當為必要的能源。此時，如果給予全靜脈營養，由於病人隨時處於菌血症的狀態下，感染敗血症的機率提高很多。,燒燙傷病患的營養支持(2)在休克期，四肢周邊組織進行無氧呼吸,3,燒燙傷病患的營養支持(3),沒有食物經過腸黏膜，黏膜很快就會呈現萎縮，腸內菌大量增殖，穿過腸黏膜進到門脈系統，肝內釋放大量的內毒素，傷害肝功能之外，引發更多的細胞激素，流入肺循環，而引發更嚴重的成人呼吸窘迫症。,同時腸子沒有食物，膽囊也無收縮動作，造成膽汁排泄停滯而呈現黃疸。這一連串的壞處，讓燒傷病人的全靜脈營養成為禁忌。,燒燙傷病患的營養支持(3)沒有食物經過腸黏膜，黏膜很快就會呈,4,燒燙傷病患的營養支持(4),1熱量需要,熱量計算公式有許多種，目前較方便且慣用的公式如下:,(1)Curreri公式:,*適用於燒燙傷面積20-50%的病患,*,熱量需要=25大卡 x 燒燙傷前體重(kg)+40大卡 X 燒燙傷面積的百分此,適用於中度面積的燙傷病人，在大面積的燙傷病人會,高估,所須的熱量。,For children,daily caloric requirements is 60 calories per kilogram plus 35 calories per percent of burn,燒燙傷病患的營養支持(4)1熱量需要,5,燒燙傷病患的營養支持(5),(2)基礎能量代謝率(BEE)x 活動因素(Activity factor)x 壓力因素(Stress factor),aBEE 可由 Harris-Benedit 公式計算:,男性:66+(13.7 x 體重)+(5 X 身高)-(6.8 X 年齡),女性:65.5+(9.6 X 體重)+(1.8 X 身高)-(4.7 X 年齡),會,低估,病人所需的熱量,燒燙傷病患的營養支持(5)(2)基礎能量代謝率(BEE),6,活動因素,活動類別,活動因素,臥床無法活動,1.2,臥床但可活動,1.3,可自由活動,1.4,活動因素活動類別活動因素 臥床無法活動 1.2臥床但可活動,7,壓力因素,皮膚燒燙傷面積,壓力因素,10%,1.2,20%,1.4,30%,1.5,40%,1.6,50%,1.7,60%,1.8,70%,1.9,壓力因素 皮膚燒燙傷面積壓力因素10%1.220%1.43,8,燒燙傷病患的營養支持(6),2蛋白質,依燒燙傷面積的百分比計算非蛋白質熱量對氮的比如下,成人,Non-protein caloric:Nitrogen,正常人,300:1,小於10%的燒燙傷面積,150:1,10-20%的燒燙傷面積,125:1,大於20%的燒燙傷面積,80-100:1,燒燙傷病患的營養支持(6)2蛋白質 成人Non-prote,9,燒燙傷病患的營養支持(7),大面積燒燙傷病患容易合併腎功能或肝功能受損隨時需適度限制蛋白質攝取，可以每公斤體重1克的原則視病患情況及醫療處置再做調整。,兒童,Non-protein caloric:Nitrogen,1-10%的燒燙傷面積,150:1,大於10%的燒燙傷面積,100:1,燒燙傷病患的營養支持(7)大面積燒燙傷病患容易合併腎功能或肝,10,燒燙傷病患的營養支持(8),3醣類,佔總熱量 50-60%。,靜脈給予時不超過 7 mg/kg/min，以免因過多的醣類會造成高血糖，增加呼吸負擔及影響肝功能。,燒燙傷病患的營養支持(8)3醣類,11,燒燙傷病患的營養支持(9),4脂肪,佔非蛋白質熱量 15-25%，最多不超過 30%,尤其在給予靜脈營養時過多的脂肪會使血脂肪廓清，甚至抑制免疫功能及其他負面影響。,燒燙傷病患的營養支持(9)4脂肪,12,燒燙傷病患的營養支持(10),5維生素及礦物質,營養素(每日飲食建議量),稀量元素:可由輸血或一般飲食中攝取除非病患長期使用全靜脈營養為唯一營養來源且很少輸血，否則不需補充。,鐵:在受傷急性期避免補充尤其是合併有感染時,燒燙傷病患的營養支持(10)5維生素及礦物質,13,燒燙傷病患的營養支持(11),E、營養供給方式:,1由口進食：,2口服營養補充品：,3管灌餵食(Tube feeding),4靜脈營養,燒燙傷病患的營養支持(11)E、營養供給方式:,14,燒燙傷病患的營養支持(12),1由口進食：,燒燙傷面積成人小於 20%及兒童小於 10%者，採少量多餐、高蛋白高熱量飲食。大都可由口進食達到營養需要量。,燒燙傷病患的營養支持(12)1由口進食：,15,燒燙傷病患的營養支持(13),2口服營養補充品：,提供市售產品，可由口進食。但是熱量、蛋白質無法達到 75%需要量的病患，一日可供應 500-1000 大卡的熱量。,燒燙傷病患的營養支持(13)2口服營養補充品：,16,燒燙傷病患的營養支持(14),3,管灌餵食(Tube feeding),燒燙傷面積成人30-40%及兒童 15%以上者不易由口進食達到需要量。連續三天攝取且無法達到 80%需要量時則考慮管灌餵食。宜採漸進方式，逐漸增加濃度與量。,(1)管餵時間:視病患進食情況採24小時全日灌食或夜間12小時補充灌食。,(2)管餵方法:因灌食量大，宜採用,連續性灌食,，增加腸道耐受性。,(3)插管位置:大面積燒燙傷病患(40%以上)容易出現麻痺性腸阻塞(Paralytic ileus)但只限於胃及大腸部份。胃排空能力變差，無法灌食。可建議採用鼻胃管減壓及鼻十二指腸管灌餵食不僅可越過排空緩慢的胃使灌食順利，亦可保護腸道功能達到早期餵食的效果。,燒燙傷病患的營養支持(14)3管灌餵食(Tube fee,17,燒燙傷病患的營養支持(15),4靜脈營養,分為周邊靜脈及中央靜脈二種給予方式。,燒燙傷病患的營養支持(15)4靜脈營養,18,燒燙傷病患的營養支持(16),周邊靜脈營養:,(1)包含 5%的胺基酸溶液、10%或 10%以下的葡萄糖溶液及脂肪乳糜溶液。,(2)可於腸道營養不足時併用。,(3)脂肪乳糜溶液因有許多副作用，所以使用起於保守。如腸道營養中已含有脂肪則不需給予。必須使用時則延長其輸注時間(10%,500 ml 輸注時間最少八小時，最好二十四小時)以減少副作用發生。,燒燙傷病患的營養支持(16)周邊靜脈營養:,19,燒燙傷病患的營養支持(17),中央靜脈營養:,因容易受傷口污染成為感染源且易導致黃膽及肝腫大，間接影響呼吸及引起其他合併症。所以只有在營養給予方式總合未達 80%約一星期才考慮給予。,燒燙傷病患的營養支持(17)中央靜脈營養:,20,燒燙傷病患的營養支持(18),A burn of 40%TBSA causes a maximal metabolic effort equal to twice the basal energy expenditure,Significant systemic complications occur with a,weight loss of 10%of the ideal lean body weight.,Maintenance of the patient weight at or above this baseline is one clinical indicator of adequate nutrient supplementation.,燒燙傷病患的營養支持(18)A burn of 40%TB,21,燒燙傷病患的營養支持(19),Albumin,is an unreliable monitor of the efficacy of nutritional therapy,The mainstay of our clinical monitoring(though imperfect)is a weekly nitrogen balance study,which is calculated in the standard fashion from a 24-hour urine collection for urinary urea nitrogen.,Goal is a,positive nitrogen balance,in our acute patients,燒燙傷病患的營養支持(19)Albumin is an un,22,Prevention of GI Bleeding,Gastric and duodenal mucosal lesions have been shown to occur within 48 hours post injury,prophylactic use of a histamine H-2 receptor blocker (Losec,Gaster,Zantac,Tagamet.),Prevention of GI Bleeding Gast,23,局部抗菌藥物,局部抗菌藥物,24,局部抗菌藥物(1),No perfect topical antibiotic exists,.,The goals for therapy are to,1.Delay colonization of the wound.,2.Keep the wound bacterial density lower than would otherwise occur.,3.Keep the wound flora more homogeneous and less diverse than without therapy.,局部抗菌藥物(1)No perfect topical a,25,Silver sulfadiazine,局部抗菌藥物(2),The most frequently used topical agent.,In a water-soluble base at a concentration of,1%.,This concentration is sufficient to,inhibit growth,of most sensitive microorganisms in vitro.,It is generally applied every,12 24 hours,.,It is active in vitro against a number of gram positive and gram negative bacteriae,Candida albicans,and perhaps herpes viruses.,Minimal pain,It does form a thin,pseudoeschar,over the wound 2 days after its application.,Leukopenia,is not infrequently seen after 2 days of treatment with this agent.,Silver sulfadiazine,26,烧伤病患的营养支持ppt课件,27,Silver Nitrate,局部抗菌藥物(3),(0.5%Solution),:,Silver nitrate solution is not toxic