对肝癌肝切除术指证的新近认识课件_003

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,对肝癌肝切除术指证的新近认识,第二军医大学东方肝胆外科医院,沈 锋 吴孟超,对肝癌肝切除术指证的新近认识 第,1,肝癌手术治疗的发展,甲胎蛋白（,AFP,）应用于高危人群普查，结合,B,超发现大量无症状、体征的早期患者，开辟了小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域，术后,5,年生存率显著提高,肝脏解剖研究,进展使肝癌手术治疗获得实质性进展。但由于诊断方法落后，外科医生面临的绝大多数是直径,5cm,的大肝癌，手术切除及术后生存率均较低,由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，故在很长一段时间内肝脏外科发展缓慢,1950s,前：,不规则肝切除,1950s,：,规则性肝切除,1980s,：,小肝癌切除,Huang ZQ.Digestive Surgery,2002,1(1):1-6,肝癌手术治疗的发展甲胎蛋白（AFP）应用于高危人群普查，结合,2,肝移植取得令人鼓舞的进展,肝移植标准,时间,5y,生存率,(%),复发率,(%),Milan,标准,1996,74,8,Pittsburgh,改良,TNM,标准,2000,67.4*,29,UCSF,标准,2001,75.2,11.4,上海复旦标准,2006,79.8*,10.6,杭州标准,2006,72.3,Mazzaferro V,et al.,N Engl J Med,.1996;334(11):693-699;J.Wallis Marsh,et al.Cancer 2000;88:538-43;,Francis Y.YAO,et al.Hepatology 2001;33:1394-1403;J Fan,et al.Natl Med J Chin 2006:86(18):1227-31;,Zheng et al.Transplantation 2008;85(12):1726-32,*3,年生存率,20,世纪,60,年代，,Starzl,等即开始肝移植治疗肝癌的尝试。但早期报道显示，肝移植治疗肝癌的生存率低，复发率高,20,世纪末开始，肝移植标准的诞生使肝移植治疗肝癌的生存率显著提高,Starzl,首例肝移植手术报道示意图,肝移植取得令人鼓舞的进展肝移植标准时间5y生存率复发率Mil,3,腹腔镜肝切除术数量激增,1992,年第一例腹腔镜肝切除术报导,1992,年至,2008,年，全世界行腹腔镜肝切除,2,804,例，手术数量逐年增加，尤其是,2006-2008,年,肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半以上,Ann Surg.2009;250(5):831-41,腹腔镜肝切除术数量激增1992年第一例腹腔镜肝切除术报导An,4,达芬奇机器人手术系统,达芬奇机器人手术系统,解决了传统腹腔镜在视,野、操作器械灵活性等,方面局限，有望拓展腹,腔镜外科领域,达芬奇机器人手术系统的理想适应症为：结节性癌灶，,26,000,例,超指南的手术切除治疗特征门脉高压 血管侵犯肿瘤数,16,门脉高压症对肝癌肝切除的影响的影响,Cucchetti A,Ann Surg 2009,241,例肝癌伴肝硬化病人的手术疗效,:,：一项倾向得分分析,P=0.008,P=0.453,相同,MELD,评分,和,肝切除范围,的病人，具有相似的,术中过程、术后肝衰竭的发生率、死亡率和总体生存率,。,MELD,评分差异,MELD,评分相同,门脉高压症对肝癌肝切除的影响的影响Cucchett,17,术前门脉高压对肝切除预后的影响（,626,例，,EHBH,）,变,量,PHT,（,n=96,）,No PHT(n=530),P,值,年龄,岁（范围）,52(16-71),49(15-76),0.089,性别,男,88,454,0.112,女,8,76,乙肝表面抗原,阳性,80,411,0.205,阴性,16,119,肝硬化背景,有,91,69,0.029,无,5,461,肿瘤数目,=1,86,460,0.4511,1,10,70,肿瘤直径,cm,10,13,118,切除方式,大部切除,16,118,0.217,局部切除,80,412,手术切缘,cm,=1,41,192,输血,是,23,109,0.453,否,73,421,包膜,完整,29,128,0.208,不完整或无,67,402,微血管癌栓,无,32,160,0.539,有,64,370,病理分级,I/II,85,489,0.224,III/IV,11,41,AFP,，,ng/ml,20,32,209,总胆红素,mg/dl,15.1(6.0-38.2),12.0(2.1-48.9),.0001,ALT,U/L,50.6(9.0-358.8),44.6(8.3-765.9),0.242,AST,U/L,46.0(11.0-257.0),40.8(5.3-497.0),0.279,血小板,/mm,3,66(7.0-367.0),130(17.0-403.0),.0001,白蛋白,Ng/ml,40.4(31.5-50.5),42.6(33.0-64.0),1,1.86,1.37-2.52,10cm,1.68,1.292.19,1210ug/L,术前评估认为残余肝体积不够，决定行,TACE,联合,PVE,，再行肝切除术治疗,大,肝癌的肝切除术,:,down-stage resection,女性，29岁术前评估认为残余肝体积不够，决定行TACE联合,24,钢 圈,栓塞前,栓塞后,TACE:2010.02.04,2010.03.09,PVE:2010.04.09,钢 圈 栓塞前栓塞后TACE:2010.02.04PVE,25,左外叶体积 变化,TACE,后,未治疗前,PVE,后,左外叶体积 变化TACE 后未治疗前PVE 后,26,对肝癌肝切除术指证的新近认识课件_003,27,Livraghi T,Hepatology 2008,Western experience(cohort studies)on patients with very early HCC(2 cm),极早期肝癌的治疗选择,RFA,Liver resection,N patients,218(5 centers),132(2 centers),Perioperative mortality:,0%,0.8%,Sustained complete response:,97.2%,100%,5-yr survival rate:,55%,70%,5-yr recurrence rate:,80%,68%,Livraghi T,Hepatology 2008W,28,早期肝癌手术与微创治疗,2008-2010,年，东方肝胆外科医院共入组伴肝硬化的早期肝癌患者,150,例，,分别给予手术、微创,+TACE,治疗对比，随访,2.5,年,手术与微创均可作为早期肝癌治疗的首选，手术的疗效稍优于微创治疗,早期肝癌手术与微创治疗 2008-2010年，东方肝胆外科医,29,肝癌的,腹腔镜肝切除术,：,数量激增,1992,年第一例腹腔镜肝切除术报道,1992,年至,2008,年，全世界行腹腔镜肝切除,2,804,例，手术数量逐年增加，尤其是,2006-2008,年,肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半以上,Ann Surg.2009;250(5):831-41,肝癌的腹腔镜肝切除术：数量激增1992年第一例腹腔镜肝切除术,30,小 结,目前总体上缺乏设计良好的临床研究来论述各种病理状况下肝癌的手术指征,门脉高压症并非肝切除术的绝对反指证，尽管可能影响肝癌术后远期疗效,足够证据示如果肿瘤分期较早，肝功能在,Child-Pugh,B,之下，应考虑肝移,植术,多发或,/,和肿瘤体积较大的肝癌也不能排除肝切除,需要更多前瞻性研究,比较其与其他区域性治疗如,TACE,的疗效,(Evidence 3A;strength C2,EASL-EORTC Guidelines 2011),足够证据示单发大肝癌，如果技术允许应考虑肝切除术,极早期肝癌,(2cm),，射频消融可能达到肝切除的疗效,相当样本量的对照研,究仍然需要,位置较好的肝癌，尤其是早期者，腹腔镜肝切除术表现较好，但仍然需要与,传统开腹手术作前瞻性研究比较,(EASL-EORTC Guidelines 2011),小 结 目前总体上缺乏设计良好的临床研究来论述各种病,31,谢 谢,!,谢 谢!,