冠心病病人的麻醉管理-ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病病人的麻醉,冠心病病人的麻醉,1,概 述,冠心病（Coronary heart disease，CHD）：指冠状动脉阻塞或痉挛所致的,心肌缺血性疾病,。,心肌缺血导致心肌储备力降低,，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞,发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈持续,上升,趋势、且有,年青化,趋势,概 述冠心病（Coronary heart disease,2,冠心病病人的麻醉管理-ppt课件,3,术前评估,术前评估,4,病史,心肌梗死史,：手术时间距急性心梗发作时间,心绞痛史,：发作类型（稳定型、不稳定型心绞痛）；治疗情况、疗效,术前心功能,：运动耐力，洋地黄类用药情况,合并,其他疾患,病史心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间,5,体能评估,体能评估,6,冠心病病人的麻醉管理-ppt课件,7,常规心电图,常规心电图,8,动态心电图,动态心电图,9,超声心动图,心脏的结构与功能,冠脉血管堵塞后出现的节段性,心室壁运动异常,（swma）,心室的舒张和收缩顺应性变化，测定,射血分数,（ef值）,诊断左室附壁血栓,超声心动图心脏的结构与功能,10,放射性核素成影术,心肌血流储备功能,心肌缺血的部位及范围,鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死,放射性核素成影术 心肌血流储备功能,11,冠脉检查,冠脉CT,：无创，对CHD的诊断具有一定的价值,冠脉造影,：可提供最直接可信的CHD病变严重程度评估，是冠心病诊断的金标准（,左主干病变,，,前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端完全堵塞者,麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，易致猝死且复苏困难）,冠脉检查冠脉CT：无创，对CHD的诊断具有一定的价值,12,外科手术评估,高危手术,（5%）：急诊大手术，主动脉及大血管手术，长时间手术，大量失血失液手术,中危手术,（5%）：头颈部手术，腹腔和胸腔手术，大关节手术，前列腺手术,低危手术,（1%）：体表手术，眼科手术腔内镜检查等短小手术,外科手术评估高危手术（5%）：急诊大手术，主动脉及大血管手,13,增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病,高血压,糖尿病,瓣膜病,慢阻肺,肾功能不全,血液疾病,增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病高血压,14,心血管评估,心血管评估,15,术前准备,调整心血管用药,术前曾用过,阻滞剂和钙通道阻滞剂,的CHD患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂,抗高血压药,物用至术晨,洋地黄类,：主要用来控制心衰或快速型房颤，应了解用药时间、剂量及治疗反应,术前准备调整心血管用药,16,术前准备,调整心血管用药,抗凝药,：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故应于术前两周停药,利尿药,：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应注意血容量不足，术前两天最好停药,胰岛素,：CHD合并,糖尿病,者，术中宜维持血糖水平稍高于正常,术前准备调整心血管用药,17,术前用药,理想的麻醉前用药,：患者入室是呈嗜睡状态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术前静息水平，无呼吸抑制,药物,：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑仑，必要时给予阻滞剂或钙通道阻滞剂,术前用药理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状态，无焦虑、紧张,18,术中监测,无创,：,ECG(5导）血压 血氧饱和度,体温 呼末二氧化碳,有创,：有创动脉压 中心静脉压 血气 尿量,肺动脉压,术中监测无创：ECG(5导）血压 血氧饱和度,19,麻醉选择,麻醉选择,20,局部麻醉或神经阻滞,阻滞完善，病人精神勿过分紧张,局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用，,禁加肾上腺素,，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然,局部麻醉或神经阻滞阻滞完善，病人精神勿过分紧张,21,椎管内麻醉,优点,：患者清醒，可早期发现心绞痛；无麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减少术后血栓形成；,注意,：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制,椎管内麻醉优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无麻醉诱导及苏醒,22,全身麻醉,全身麻醉,23,全身麻醉-,麻醉诱导,选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）,诱导力求平顺（看，慢），避免屏气、呛咳,掌握好气管插管时机（表麻），预防心血管反应（血管活性药），否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停,全身麻醉-麻醉诱导,24,全身麻醉-,麻醉管理,保证心肌氧供需平衡,心肌氧需的决定因素,：左室壁张力（前负荷、后负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率,心肌氧供的决定因素,：心输出量、动脉氧含量、心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开放情况和冠脉张力,全身麻醉-麻醉管理保证心肌氧供需平衡,25,全身麻醉-,麻醉管理,保证心肌氧供需平衡,降低心率,：受体阻滞剂或麻醉性镇痛药,降低室壁张力,：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷,降低心肌收缩力,：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜,增加冠脉血流,：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，防止冠脉痉挛,增加氧含量,：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量,全身麻醉-麻醉管理保证心肌氧供需平衡,26,全身麻醉-,麻醉管理,维持血流动力学稳定,防治低血压,1，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药，包括剂量、方法和静注速度。2，及时补充血容量。3，及时并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾上腺素0105mg，心率慢者静注麻黄素515mg，必要时 加用阿托品0203mg。4，必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。,控制高血压,1，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。2，保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，应用利尿药。4，正确选用降压药和扩血管药。,全身麻醉-麻醉管理维持血流动力学稳定,27,全身麻醉-,麻醉管理,治疗心律失常,：1，快速房颤。2，室性心律失常。3，心脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律,支持心脏功能,1，调整前负荷：根据CVP或PCWP补充血容量或利尿药。2，降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。3，增强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对受体下调及舒张型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油和异舒吉，二磷酸果糖(FDP)等扩张冠状动脉和改善心肌营养的药物,全身麻醉-麻醉管理 治疗心律失常：1，快速房颤。2，室,28,全身麻醉-,麻醉管理,加强监测,内环境检测,:维持水电解质及酸碱平衡,CVP及尿量,:正确调控输液速度及液量,体温监测,:低温可致儿茶酚胺水平增加，导致心动过速、高血压、外周血管收缩和氧供需失衡；高热寒战使氧耗增加,全身麻醉-麻醉管理加强监测,29,全身麻醉-,麻醉管理,全身麻醉-麻醉管理,30,全麻与硬膜外阻滞联合应用,优点,：应激反应轻，血压心率平稳，术后苏醒快，苏醒期镇痛完善，苏醒过程平稳，术后镇痛效果满意,注意,：掌握硬膜外用药浓度及剂量；避免诱导期低血压；抗凝病人掌握硬膜外穿刺适应症,全麻与硬膜外阻滞联合应用优点：应激反应轻，血压心率平稳，术后,31,预防围术期心肌缺血和心梗,预防围术期心肌缺血和心梗,32,预防围术期心肌缺血和心梗,防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正,防治心动过速，高血压,防治脱水，低血钾症及酸碱平衡紊乱,注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感染等肺部并发症,防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧焦虑等,进行连续心电图；血压；心律；SPO2监测，加强临床体征观察,预防围术期心肌缺血和心梗防治各种原因导致的低血压，低血容量，,33,术后处理,避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增加,麻醉恢复期保持正常体温和无痛状态，以减少血流动力学变化,予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护血流动力学稳定,注意心肌缺血的预防和监测（术后3天）,术后处理 避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增,34,病例介绍,患者，男，76岁，B058139,以咳嗽、咳痰、呼吸困难入院，经内科抗感染、抗心衰治疗10天肺部症状明显好转时并发斜疝嵌顿,术前诊断,1，冠心病：缺血性心脏病，心功能级；,2，肺部感染；,3，高血压病（3级，极高危）；,4，型糖尿病；,5，左侧腹股沟嵌顿疝”。,拟,急诊,行“左侧腹股沟嵌顿疝探查修补术”,病例介绍患者，男，76岁，B058139,以咳嗽、咳痰、呼吸,35,病例介绍-,术前评估,病史,：患者有高血压病史15年，自服降压药物治疗，自述血压控制较平稳；15年前曾因急性心梗住院治疗；14年前行右斜疝修补术；有糖尿病使3年，口服降糖药物控制血糖；近期心绞痛反复发作；,术前检查,ECG,:心肌缺血，陈旧性心梗,超声心动图,：冠心病，缺血性心肌病改变；二尖瓣、三尖瓣反流；左室收缩、舒张功能减低。（,EF19.8%，FS9.33%，左室舒末容量298.3ml，左室缩末容量239.24ml，,左室收缩期向心运动明显减弱，左室壁运动欠协调，收缩期运动幅度明显减低,病例介绍-术前评估病史：患者有高血压病史15年，自服降压药物,36,病例介绍-,术前评估,1 年龄大于70岁,2 肥胖,3 不稳定性心绞痛,4 充血性心衰,5 EF小于40%,6 LVEDP大于18mmHg,7 左室室壁瘤,8 左主干狭窄大于90%,9 心梗后7天内手术,10 合并高血压和糖尿病,11 合并肾功能不全,12 合并肺部疾患,13 合并其他心血管疾患,病例介绍-术前评估1 年龄大于70岁,37,病例介绍-,麻醉处理,患者入室HR80次/分，BP178/95mmHg，SPO,2,88%,麻醉前准备,：面罩吸氧；局麻下行有创动脉穿刺置管；配置好麻黄碱、多巴胺、硝酸甘油及去氧肾上腺素等血管活性药物后开始麻醉诱导,麻醉诱导,：咪达唑仑1mg，芬太尼0.2mg，顺苯磺阿曲库铵10mg缓慢注射，过程中心率由78次/分迅速降至40次/分，血压由156/88mmHg降至130/75mmHg，速给予麻黄素5mg静注，心率升至75次/分，血压170/90mmHg，循环稳定后给予丙泊酚10mg、硝酸甘油50ug行气管插管，插管中及后循环尚平稳,病例介绍-麻醉处理患者入室HR80次/分，BP178/95m,38,病例介绍-,麻醉处理,插管后急行中心静脉穿刺置管，期间发生2次心率突降，经给予麻黄碱处理后好转，中心通路开放后即给予多巴胺5ug/kg/min，硝酸甘油0.2ug/kg/min持续泵注，异氟醚0.2-0.5%吸入维持麻醉，手术过程中HR70-80次/分，BP150-160/80-90mmHg，SPO,2,100%，ETCO,2,32-35mmHg,CVP13cmH,2,O,术中检测血气正常，血糖21.9mmol/L，血钾3.9mmol/L，给予胰岛素8u/h泵注，0.3%KCL滴注,病例介绍-麻醉处理插管后急行中心静脉穿刺置管，期间发生2次心,39,病例介绍-,术后处理,手术历时1小时，手术室中输液600mL，尿量150mL，术毕带管，带所有输注药物持续输注并监测下送入ICU，途中生命体征平稳。,ICU继续以多巴胺、硝酸甘油维持心功能及循环平稳并呼吸机支持治疗,术后第二天拔除气管导管，当日转回病房，恢复良好,病例介绍-术后处理手术历时1小时，手术室中输液600mL，尿,40,小结,麻醉前了解病史，正确,评估心功能,，,术前,药物干预,，使患者心功能处于最佳状态，减少麻醉手术风险,及时、正确,的围麻醉期处理，是降低CAD患者非心脏手术围术期意外发生率的重要前提,小结麻醉前了解病史，正确评估心功能，,41,感谢聆听,感谢聆听,42,