发热的机理教学课件PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,发热,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源（,pyrogen,）的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热（,fever,）。,一、发热的定义,人体正常体温范围,19,世纪，,Carl Reinhoid August Wunderlich,对,25000,人进行了近,100,万次的腋温测量：,平均体温,37.0,，波动范围,36.2,37.5,早晨,6,点最低，午后,4,6,点最高。,发热的定义,口温高于,37.3,，肛温高于,37.6,，并且一日内体温变动超过,1.2,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致,发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,二、发热的机理,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,发热的机理,人体的大部分发热均可能与致热原（,pyrogene,）作,用于体温调节中枢有关,调定点学说,外源性致热原,：、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原,-,抗体复合物、等。,内源性致热原,：,IL-1,、,IL-6,、,IFN-,、,IFN-,、,TNF,等,(,白细胞介素 肿瘤坏死因子,),正常人的体温一般为,36,37,左右，正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响略有波动。在,24,小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过,1,。,在正常情况下，人体的产热和散热保持着动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。,外源性致热源,如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核,-,吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，通过下述机构引起发热。,体温下降期,由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多，皮肤潮湿。,体温下降的两种方式,骤降（,crisis,）：是指体温于数小时内降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。,渐降（,lysis,）：指体温在数天内恢复正常，如伤寒、风湿热等。,常见的热型,稽留热：体温恒定的维持在,3940,以上，达数天或数周。,24,小时内体温波动范围不超过,1,。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒。,弛张热：体温常在,39,以上，波动幅度大，,24,小时内波动范围超过,2,，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。,常见的热型,间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，间歇期可持续,1,天或数天，如此高热期与无热期反复交替出现。,波状热：体温逐渐上升达,39,或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。,发热的机理,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,四、鉴别发热总体上应把握的两个要点,1.,即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见,病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,例如：心内膜炎,心脏杂音；肝脓肿,肝区肿痛、叩痛；,胆道感染,黄疸、墨菲征；粟粒性结核,结素试验等,2.,注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,提示：治疗得当，病情恢复,情 况,1,情 况,3,提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,情 况,2,情 况,3,提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热,热 型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,2.,原因不明发热（,Fever of Unknown Origin,，,FUO,）：,定义：,指发热持续,2,3,周以上，体温几度超过,38.5,，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。,FUO,病因,感 染,肿瘤性疾病,结缔组织病,最终诊断不明者,80%,5,10%,3.,长期低热（慢性微热）,定义：体温,37.5,38.4,，持续,4,周以上,非功能,性疾病,功能性,疾 病,结核、链球菌感染后、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、,CMV,感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性,IgA,缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,长期低热,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：,输 液 反 应,输液后不久即开始,输液前无反复发作的病史,颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎,靡等全,身毒血症表现,停止补液并给予糖皮质激素等处理后，,10,15,分钟内寒战即可终止。,二、辅助检查及化验,常 规,血、尿、粪常规，胸片、,B,超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养,；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；,C,反应蛋白；,咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌,；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶 性,肿 瘤,CT,、,MRI,、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、,AFP,、本,周蛋白等,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血,采血量应在,8 ml,以上，兼顾厌氧菌及,L-,型细菌,已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药,48,72,小时后采血培养。,血培养标本采集要求,一、感染性疾病,（一）细菌感染,结 核 病,结核病是,FUO,中最常见的全身性感染之一,近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且,结核耐药性问题也日益尖锐,不典型结核常见,粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性,肺外结核约,50%,胸部放射学检查正常,常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油,腻食物）后易诱发或加剧，,黄疸并非其必备表现,影像学检查（,B,超最常用）往往提示胆道有慢性炎,症或结石。,1,胆道感染,2,肝脓肿,不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病,3,个月后出现，往往经影像学检查而证实,3,膈下脓肿,以右侧居多,病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，,并可向同侧肩部放射,有时可出现膈肌刺激征,局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿,结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,4,感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如,有近,7%,28%,的病例血中不能培养出细菌。,心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断,必要时应作厌氧菌及,L,型细菌培养,不典型病例：,（二）病毒感染,特 点：,畏寒、寒战等症状常较轻或无,血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血,热及传染性单核细胞增多症等除外）,自然病程较短，一般不超过,2,周,临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,二、结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损,害表现，并结合相应的免疫学检查。,1.,药物热,致热药物：,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、,对氨水杨酸、苯妥英钠等,实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期,使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常,见的是，在使用,-,内酰胺类似物引起药热后，换用其,他,-,内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产,生过敏反应,药物热,药热的临床特征：,一般于用药后,7,10,天出现，短者仅,48,72,小时,起病常为原发疾病所致发热掩盖,热型无特殊,可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现,一般停药后,24,72,小时热退，但退热时间与药物代谢,和排泄速度有关,在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。,2.,变应性亚败血症（成人,Still,病）,好发于年轻人，成年后有自愈倾向,临床表现与败血症极为相似，症状无特异性,一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧,烈的咽痛,糖皮质激素治疗有特效,诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能,三、肿瘤性发热,全身中毒症状不甚明显,以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、,肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见,大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,