基础护理--生命体征测量ppt

,襄樊职业技术学院医学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,生命体征测量技术,测量的意义,体温的测量,脉搏的测量,呼吸的测量,四,一,二,三,主要内容,血压的测量,操作标准解读,五,六,生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。,护理人员通过观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解疾病的发生、发展及转归，协助医生做出正确的诊断，并为预防、诊断、治疗、护理提供依据。,是护士一定要掌握的基本技能。,一、测量的意义,二、体温的测量,体温,：也称体核温度，是人体内部的温度，是人体在新陈代谢和骨骼肌的运动过程中不断产生热能的结果。,水银体温计,部位,正常范围（）,腋窝,36.0,37.0,口腔,36.3,37.2,直肠,36.5,37.7,二、体温的测量,低 热：,37.5,37.9,中等度热：,38.0,38.9,高 热：,39.0,40.9,超 高 热：,41,以上,当体温低于,35,时称为体温不升,发热,体温,过低,二、体温的测量,二、体温的测量,准备,护士：核对，选择部位,用物：检查体温计，擦干，至,35,以下,向病人解释：目的和方法,测试,A,、口温：口表水银端放热窝闭口,3,分钟取出,B,、腋温：擦干腋下水银端置腋深处夹紧,10,分钟取出,C,、肛温：露出臀部润肛表水银端插入直肠（,3,4cm,）,3,分钟取出擦拭肛门,读数,擦净体温表读数记录甩水银恢复体位,处置,清点数目清洁、消毒,闭口,勿咬,舌下热窝,时间：,3-5,分钟,二、体温的测量,口温,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,时间：,10,分钟,二、体温的测量,腋温,时间：,3,分钟,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入,3-4cm,，手扶,二、体温的测量,肛温,注意事项,1,、婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困,难者特殊患者不宜测口温，测体温时应当守侯身旁。,2,、有影响因素时，推迟,30,分钟测量。,3,、体温和病情不符，复测体温。,4,、极度消瘦的患者不宜测腋温。,5,、如不慎咬破汞温度计，应及时处理，并尽快清,理口腔内残渣，并口服蛋清、牛奶，延缓汞的吸收。,二、体温的测量,三、脉搏的测量,脉搏：,随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉血管壁相应的出现扩张和回缩的搏动，在表浅动脉上可摸到动脉搏动。,正常脉搏,成人：,60,100,次,/,分,儿童比成人快，与呼吸的比例约为,4:1,5:1,。脉律规则，每搏强弱相等，柔软、有弹性,频率异常,节律异常,脉搏强弱,速脉：成人脉率每分钟超过,100,次,/,分,缓脉：成人脉率每分钟少于,60,次,/,分,洪脉、丝脉,间歇脉（早搏）、二联律、三联律、脉搏短绌,三、脉搏的测量,脉搏短绌：,多见于房颤病人，在同一单位时间内脉率少于心率，脉搏细数，强弱不等，快慢不一，听诊心率完全不规则。,三、脉搏的测量,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,正常脉搏测,30,秒,脉搏短绌,两名护士同时测量：一人听心率,一人测脉率,测,1,分钟,三、脉搏的测量,测,量,部,位,注意事项,1,、不可用拇指诊脉,2,、为偏瘫病人诊脉，应选择健侧肢体,3,、如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率,1,分钟,4,、病人若有剧烈活动应该休息,20,分钟后测量,5,、要连续动态观察,三、脉搏的测量,呼吸：,机体与外界环境之间的气体交换，气体排出体外的过程称呼气，气体进入肺的过程称吸气。,四、呼吸的测量,正常成人呼吸为,16,20,次,特点：节律规则、均匀无声、不费力,女性：胸式呼吸,男性和儿童：腹式呼吸,频率异常,节律异常,深度异常,音响异常,呼吸困难,四、呼吸的测量,呼吸,异常,频率异常：,呼吸过快：频率快而有规律,24,次分，高热、缺氧、疼痛、体力劳动、甲亢,呼吸过慢：频率缓慢有规律，,12,次分，麻醉药或镇静剂过量、颅脑病变,四、呼吸的测量,间断呼吸,潮式呼吸,四、呼吸的测量,节,律,异,常,呼吸浅快,呼吸过度,深度异常,四、呼吸的测量,1,蝉鸣样呼吸,2,鼾声呼吸,四、呼吸的测量,音响异常：,四、呼吸的测量,.,客观上表现为呼吸费力,呼吸困难,主观上感觉空气不足,测量方法,四、呼吸的测量,一,二,测量呼吸最好与测量脉搏同时进行，一般数病人胸腹起伏运动次数，也可把手放在病人的胸或腹部监测。,对危重病人、呼吸微弱或者不易观察时，可用少许棉丝置于鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数、计数一分钟。,四、呼吸的测量,注意事项,1,、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时,不必告诉患者。,2,、在患者安静时测量呼吸。,3,、呼吸不规律的患者及婴儿应测量一分钟。,血压：,在血管中流动着的血液对血管壁的侧压力。,五、血压的测量,血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，,它反映了循环系统的功能状态，血压变化,未及时发现，轻者可引起某脏器的功能障碍衰,竭，如脑肾；严重能直接导致病人死亡。,五、血压的测量,正常血压：,收缩压,90,139mmHg,舒张压,60,89mmHg,脉压差,30,40mmHg,异常血压,（一）高血压,指未服抗高血压药的情况下，,成人,140mmHg,90mmHg,（二）低血压,指血压低于正常范围且有明显的血容量不足的表现,90,mmHg,60mmHg,五、血压的测量,血压计的构造,袖带,加压气球,压力活门,玻璃管,标尺,水银槽,血压偏高,袖带过窄,袖带过松,手臂低于心脏,袖带气体未放尽,气球球囊漏气,环境及精神因素,血压偏低,袖带过宽,袖带过紧,手臂高于心脏,血压计水银足,五、血压的测量,引起误差的因素,准备,测量,测毕,护士：衣帽整齐,用物：携至床旁,病人：,休息、体位,暴露臂伸肘，掌心向上放置血压计缠带听诊器置肘窝搏动处开水银槽开关关闭气囊开关注气放气听音解袖带,关水银槽开关,记录，整理,测量血压的步骤,打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关,驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，袖带下缘距肘窝,2,3cm,，松紧以能插入一指为宜,听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高,20-30mmHg,缓慢放气速度以水银柱每秒下降,4mmHg,为宜。当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。,测量结束，排尽袖带内余气，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾,45,，使水银全部流回槽内，关闭开关，盖上盒盖，平稳放置,注意事项,1.,测量部位的手臂（肱动脉）与心脏在同一水平面。,坐位时平第四肋间；卧位时平腋中线；测量者视线与,血压计刻度平行。,2.,听不清或异常应复测,充气不可过猛、过高，防止,水银外溢；放气不可过快过慢，以免读值误差。,3.,需密切观察血压者做到,“,四定,”,定时间 定部位 定体位 定血压计,五、血压的测量,五、血压的测量,注意事项,4,、偏瘫病人应在健侧手臂上测量血压。5、血压计要定期检查保持准确性,防止水银不足造成误差。用后要平放,不可倒置,关闭水银槽开关时，将血压计盒盖向右倾斜,45,，使水银回流入水银槽内，袖带气放尽平卷放入盒内,要轻关避免玻璃管压碎。,六、操作标准解读,项目,质量标准,备注,目的（,5,分）,1,、,判断体温、脉搏、呼吸有无异常（,1,分）,2,、动态监测体温、脉搏、呼吸变化（,1,分）,3,、护理人员通过观察体温、脉搏、呼吸的变化，了解疾病的发生、发展及转归，协助医生做出正确的诊断，并为预防、诊断、治疗、护理提供依据（,3,分）,口述,准备（,10,分）,1,、衣帽整洁，规范洗手，戴口罩（,2,分）,2,、用物准备齐全（,8,分）,用物缺,1,项扣,1,分,评估（,5,分）,1,、评估体温计的质量及种类，根据病情需要选择合适的测体温方法（,2,分）,2,、评估患者的体温、脉搏、呼吸是否异常（,2,分）,3,、向病人解释（,1,分）,（,1,）,xx,（尊称）：您好，现在给您测量体温，请您配合一下，好吗？请您夹紧体温计，好吗？请您张开嘴！好的，闭口，用鼻呼吸，不要咬体温计！体温已经测量完毕，谢谢您的配合,（,2,）,xx,（尊称）：您好，现在给您测量脉搏，请您配合一下，好吗？脉搏已经测量完毕，谢谢您的配合,（,3,）,xx,（尊称）：您好，现在给您测量呼吸频率，请您配合一下，好吗？呼吸频率已经测量完毕，谢谢您的配合,口述,体温、脉搏、呼吸测量操作评分标准,操作（,70,分）,1,、体温（,T,）,（,1,）备齐用物，将已消毒的体温计用纱布拭干，并检查是否已甩至,35,以下，放入测温盘内，清点数量（,5,分）,（,2,）向患者说明测体温的方法（根据病情需要选择测量方法）（,5,分）,1,）腋下测量法,核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作（,5,分）,解开患者衣扣，有汗时用毛巾擦干其腋下（,5,分）,将体温计水银端放于患者腋窝深处，贴近皮肤（,7,分）,让患者曲臂过胸夹紧体温计（,5,分）,10min,后取出（,5,分）,将体温计擦净，读数，记录（,7,分）,2,）口腔测量法,核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作（,5,分）,将口表水银端斜放于患者舌下（,5,分）,嘱患者闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温计（,10,分）,3min,后取出（,7,分）,擦净，读数，记录（,7,分）,3,）直肠测量法,核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作。必要时用屏风遮挡患者（,5,分）,使患者侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，暴露臀部（,5,分）,用,2%,肥皂液或石蜡油润滑肛表水银端，轻轻插入肛门,3-4cm,，婴儿,1.25cm,，幼儿,2.5cm,（,5,分）,3min,后取出（,2,分）,擦净肛表（,2,分）,用卫生纸擦净患者肛门，协助其卧于舒适位置（,5,分）,读数，记录（,5,分）,甩下体温计的水银至,35,以下，放入盛有消毒液的容器内（,5,3,种测量体温法均需边操作边口述,操作（,70,分）,2,、脉搏（,P,，以桡动脉为例）,（,1,）核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作（,3,分）,（,2,）患者取卧位或坐位，将手臂放在舒适的位置（,2,分）,（,3,）将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉上，压力适中，以能清楚测得脉搏波动为宜（,2,分）,（,4,）正常脉搏测,0.5min,，乘以,2,，即为每分钟脉搏数；异常脉搏应测,1min,；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动,1min,（,4,分）,（,5,）记录每分钟脉搏数（,2,分）,3,、呼吸（,R,）,（,1,）核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作（,2,分）,（,2,）将手仍按在患者手腕上（,2,分）,（,3,）观察患者胸部或腹部起伏（一起一伏为一次呼吸）（,2,分）,（,4,）计数,1min(2,分）,（,5,）记录每分钟呼吸数（,2,分）,（,6,）安置好患者，整理用物。正确绘制体温、脉搏、呼吸于体温单上（,3,分）,3,种测量体温法均需边操作边口述,标准（,5,分）,1,、体温计测试合格，消毒符合要求，体温表甩至,35,以下（,1,分）,2,、视病情需要选择合适的测量方法（,1,分）,3,、患者卧位舒适防止疲劳，切脉方法准确（,1,分）,4,、能正确判断异常呼吸、异常脉搏及异常体温（,1,分）,5,、记录准确，体温计无破损、无遗失（,0.5,分）,6,、从备齐用物到正确绘制,T,、,P,、,R,于体温单上，全程,15min,（,0.5,分）,超过,30s,扣,1,分,注意事项（,5,分）,1,、测体温前后，清点体温计数量，检查体温计有无破损（,0.3,分）,2,、定期检查体温计的准确性（,0.3,分）,3,、测口温禁忌症：婴幼儿、精神异常者、昏迷患者、口腔疾患者、口鼻手术者、张口呼吸的患者等。进食或面颊部冷热敷者，应间隔,30min,后再测体温（,0.3,分）,4,、测肛温禁忌症：腹泻及直肠、肛门手术者、心肌梗死患者（,0.3,分）,5,、测腋温禁忌症：腋下有创伤、手术或有炎症者；腋下出汗较多者；肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者（