糖尿病酮症酸中毒2

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,糖尿病酮症酸中毒,病例,患者女性，,71,岁，因“多饮、多尿、多食,4,年，加重,3,月，意识障碍,7,小时”入院。,4,年前，患者无明显诱因出现多饮、多尿、多食，伴体重减轻（具体不详），于我院就诊，诊断为“,2,型糖尿病”，予以“二甲双胍,500mg tid”,治疗，未监测血糖。,2,年前，患者出现意识障碍，于院外诊断为“糖尿病并高渗性非酮症糖尿病昏迷、糖尿病足”，予以抗炎、补液等治疗后症状缓解，后至我院就诊，加用甘精胰岛素皮下注射，平素未监测血糖，亦未饮食控制。,3,月前，患者自行停用二甲双胍及胰岛素治疗，逐渐出现口干、多饮，喜食含糖饮料，患者未予以重视，不愿就诊。,7,小时前，患者出现意识障碍，呼之不应，急来我院，门诊以“糖尿病”收入我科。,患者既往有“精神分裂症”病史,35,年，多次因复发在我院精神科住院。,3,月前患者自行停用抗精神病药物后再次出现精神症状。,入院查体：,T36,，,P100,次,/,分，,R30,次,/,分，,BP120/70mmHg,，轮椅推入，意识不清，呼之不应，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约,0.3cm,，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音。心界不大，心率,100,次,/,分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及肌紧张。双下肢无水肿。生理反射减弱，病理征未引出。,辅助检查：入科随机血糖,30mmol/L,。,检查？,血气分析：,PH 7.054,，,PCO2 15.8mmHg,，,PO2 168.8mmHg,，,AB 4.4mmol/L,，,SB8.5mmol/L,，,BE-23.4mmol/L,；,血常规：,WBC 21.15109/L,，,NE%87.8%,，,HGB126g/L,，,PLT334109/L,；,电解质：“,K5.4mmol/L,，,Na140mmol/L,，,Cl 94mmol/L,；,肾功：,BUN34.8mmol/L,，,Cr 249umol/L,，,Ur 950umol/L,；,血糖：,76.34mmol/L,；,血渗透压：,367.14mOsm/L,；,血酮体：,+,。,诊断？,糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,(DKA),由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征,临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见,不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等,饮食失调,应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。,并发或合并严重疾病,糖尿病酮症酸中毒发病机理,胰岛素不足,(,相对或绝对,),升,糖激素增加,胰升糖素,肾上腺素,皮质醇等,血糖升高,FFA,增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA,临床表现,DKA,高血糖的病理生理,高血糖原因,胰岛素的缺乏,升血糖激素分泌增多,脱水等,高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍,由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,DKA,高酮血症的病理生理,原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与,脂肪分解加速及儿茶酚胺促使,LPL,活性增强造成大量的,FFA,堆积，进而通过肝脏,氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和,-,羟丁酸增多,产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味,DKA,酸碱平衡失代偿的病理生理,酸中毒：,酸性代谢产物的堆积,碳酸氢根的大量丢失,急性肾功能衰竭等,脱水,渗透性利尿,酸性代谢产物的排出,入量不足等,电解质紊乱,以低钾为主,血磷也降低,DKA,的临床症状,烦渴、多尿、夜尿增多,体重下降,疲乏无力,视力模糊,酸中毒呼吸,(Kussmaul,呼吸,),腹痛,(,特别是儿童,),、恶心、呕吐,小腿肌肉痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷,(,发生率为,10%),糖尿病酮症酸中毒的诊断要点,DKA,的临床症状,血糖,13.9mmol/L,（,250mg/dl,）,血,pH,7.35,阴离子间隙,增大：提示为酸中毒,减低：可能为酸性代谢产物增多,血酮体阳性,尿糖、酮体阳性,积极补充液体,1,胰岛素的应用,2,维持电解质平衡,3,热量的补充,4,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,适当和有必要时补充碱性药物,5,及时处理诱发因素,6,补充液体,充分的液体补充可使血糖下降,25,50%,原则：先盐后糖，先晶体后胶体,输液量：按原体重的,10%,估计，一般为,3000,6000ml,输液速度：如无心衰，在头,2h,内输入,1000-2000ml,，前,8,12h,补充全日量的,2/3,根据中心静脉压、尿量决定补液速度,补充液体,液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至,250mg/dl,（,13.9mmol/L,）左右时，开始输入,5%,葡萄糖液,入院时,Na,大于,150mmol/L,或补液过程中血,Na,升高，病人无休克，可先输或改输,0.45%,氯化钠溶液，输注速度应放慢,胃肠道补液：头,2,小时约,500-1000ml,，补液量可占总输入量,1/3-1/2,入院后,12,小时：,NS 4000ml,GS 1000ml,肾功电解质：,BUN24.56mmol/L,，,Cr125umol/L,，,Ur855umol/L,，,Na161mmol/L,，,Cl 124mmol/L,，,K 3mmol/L,，二氧化碳结合力,11.8mmol/L,；血气：,PH 7.246,，,PCO231.9mmHg,，,PO2 203.6mmHg,，,AB 14.8mmol/L,，,SB 15.9mmol/L,；血糖：,24.78mmol/L,；血渗透压：,352.78mOsm/L,；小便常规示：,pH4.5,，尿糖,+1,酮体,+2,；,HbA1c 17.16%,入院后,24,小时：,NS 2500ml,血气分析示：,PH 7.305,，,PCO243.2mmHg,，,PO2 117mmHg,，,AB 21.7mmol/L,，,SB 21.6mmol/L,；生化示：,ALB25.7g/L,，,BUN18.1mmol/L,，,Cr85umol/L,，,Ur637umol/L,。血常规示：,WBC 9.210,9,/L,，,NE%83.5%,，,HGB95g/L,，,PLT15810,9,/L,。,入院后,48,小时：血气分析示：,PH7.411,，,PCO236.6mmHg,，,PO2 83mmHg,，,AB 23.7mmol/L,，,SB 24.2mmol/L,补液：,NS 750ml,，,GS 1000ml,积极补充液体,1,胰岛素的应用,2,维持电解质平衡,3,热量的补充,4,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,适当和有必要时补充碱性药物,5,及时处理诱发因素,6,胰岛素的应用,静脉滴注法,当血糖,600mg/dl,（,33.3mmol/L,）时，先静脉用冲击量，成人,10,20u,，儿童,0.25u/kg,静脉输入小剂量胰岛素，,0.1u/kg/h,，维持血糖下降速度,3.9,6.1mmol/h,如,2h,后血糖下降原水平的,30%,或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍,当血糖浓度降至,250mg/dl,（,13.9mmol/L,）左右时，改输,5%,葡萄糖液并加入普通胰岛素（胰岛素：葡萄糖,=1,：,2u,）,保持血糖在,180mg/dl,左右,积极补充液体,1,胰岛素的应用,2,维持电解质平衡,3,热量的补充,4,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,适当和有必要时补充碱性药物,5,及时处理诱发因素,6,维持电解质平衡,1.,补钾,当血钾,6.0mmol/L,或尿量,30ml/h,，血钾,5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾,头,2-4h,补钾为,13,20mmol/h,（相当于,1.0-1.5g,的氯化钾溶液），若以后仍,5.5mmol/L,每增加,1000ml,液体加,1,1.5,克,KCL,，同时,监测血钾（心电图监测、血钾测定）,每日补钾,4-6g,，停止输液后应口服补钾,3g/d,，连续,1,周,必要时考虑胃肠道补钾,2.,补镁,无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足,可在,100ml,液体中加入,2.5,5ml,的,50%,的硫酸镁静脉滴注,观察心率紊乱是否得以纠正,积极补充液体,1,胰岛素的应用,2,维持电解质平衡,3,热量的补充,4,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,适当和有必要时补充碱性药物,5,及时处理诱发因素,6,热量的补充,补充葡萄糖的目的,促进酮体的消除,补充热量,补充葡萄糖的量,最低需要量为,800Kcal/d,20Kcal/kg/d,葡萄糖或碳水化合物,150-200g/d,静脉补充葡萄糖的速度：,8g/h,积极补充液体,1,胰岛素的应用,2,维持电解质平衡,3,热量的补充,4,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,适当和有必要时补充碱性药物,5,及时处理诱发因素,6,补充碱性药物,血气分析,pH,7.1,时，,CO2,结合力,6.7mmol/L,和血,HCO,3,5mmol/L,时，才考虑适当补碱,原则：宜少，宜慢,常用的碱性药物为,5%,的碳酸氢钠,200ml,，若血渗透压很高，可考虑用,1.25%,碳酸氢钠,积极补充液体,1,胰岛素的应用,2,维持电解质平衡,3,热量的补充,4,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,适当和有必要时补充碱性药物,5,及时处理诱因,和并发症,6,1.,休克：,经快速补液后仍不能纠正：感染、急性心梗,2.,严重感染：,DKA,可引起低体温和血白细胞升高，不能以有无发热或血象改变来判断，均应采用适当的抗生素治疗。,3.,心力衰竭、心律失常,4.,肾衰竭,5.,脑水肿：,补碱过快、血糖下降过快有关，如治疗后血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿可能，可采用脱水药及地米,Thank You!,