异常子宫出血诊疗指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版副标题样式,*,异常子宫出血诊治指南解读,目 录,各类型,AUB,临床表现及诊治,2,小结,3,3,AUB,概述,3,1,AUB分类,按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统,AUB,器质性改变AUB,子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）,子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）,子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）,子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）,现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB,全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）,排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）,子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）,医源性AUB（AUB-I）,未分类AUB（AUB-N）,Munro MG,et al.Fertil Steril.2011,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN,P,息肉,A,子宫腺肌症,L,子宫肌瘤,M,子宫内膜癌及不典型增生,C,凝血功能障碍,O,排卵障碍,E,内膜病变,I,医源性,N,未归类,Fertil Steril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.,AUB定义,正常子宫出血（月经）与,AUB,术语的范围,月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为,AUB,月经的临床评价指标,术语,范围,周期,频率,月经频发,35d,周期,规律性,（近,1,年的周期之间的变化）,规律月经,7d,经期过短,80ml,月经过少,5ml,AUB分类,按发病进程提出了新术语,慢性,AUB,：,近,6,个月内至少出现,3,次,AUB,，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的,AUB,急性,AUB,：,发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的,AUB,，可见于有或无慢性,AUB,病史的患者,AUB病因诊断流程,AUB,规范询问月经史,排除妊娠相关出血,确定出血模式,月经频发,月经过多,经期延长,不规律月经,经间期出血,月经稀发,月经过少,闭经,参见闭经指南,目 录,各类型,AUB,临床表现及诊治,2,小结,3,3,AUB,概述,3,1,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN,P,息肉,A,子宫腺肌症,L,子宫肌瘤,M,子宫内膜癌及不典型增生,C,凝血功能障碍,O,排卵障碍,E,内膜病变,I,医源性,N,未归类,Fertil Steril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.,（一）AUB-P临床表现及诊断,临床表现：,子宫内膜息肉可单发或多发,AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉,1,表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕,少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或恶变,诊断：,可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前,确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查,*,IMB(,月经间期出血,),：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血,1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81.,（一）AUB-P治疗,观察随诊：,适用于息肉直径1cm且无症状者，,1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊,手术治疗：,息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%10.0%,）,无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术,恶变风险大者可考虑子宫切除术,预防术后复发：,已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用,短效口服避孕药（COC）,或,左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）,减少复发风险,宫,腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)治疗AUB-P,疗效显著，且优于传统刮宫术,纳入,220,例子宫内膜息肉伴,AUB,患者，根据患者所选术式分为两组：,宫腔镜电切手术,(TCRP),组,108,例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术；,传统组,112,例，行传统刮宫术,比较,2,组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率,临床合理用药,2014,7(8A):107-8.,组别,传统组,TCRP,组,例数,112,108,手术时间（,min,）,46.310.9,31.610.6*,术中出血量（,ml,）,63.523.1,39.616.2*,手术一次性成功,101,（,90.2,）,108,（,100.0,）,月经改善,92,（,82.1,）,103,（,95.4,）*,术后并发症,10,（,8.9,）,0,#,复发,15,（,13.4,）,2,（,1.9,）,#,注：与传统组比较，*,P0.05,，,#,P0.01,宫腔镜内膜息肉切除术后,放置LNG-IUS的,临床疗效,复发率,(%),月经量,PBAC,评分,(,分,),P0.01,P0.05,P=0.004,血红蛋白水平,(g/L),术后随访时间,术后随访时间,92,例行,TCRP,的子宫内膜息肉,(EP),患者随机分为两组：研究组,(46,例，,TCRP+LNG-IUS),，对照组,(46,例，,TCRP),。所有患者均随访,24,个月，于放置,LNG-IUS,后第,3,，,9,，,12,，,18,，,24,个月随访并记录,EP,复发情况、月经量变化及血红蛋白水平。,周凌云,等,.,中华妇幼临床医学杂志,(,电子版,).2014;10:89-92.,与口服避孕药预防复发相比，,LNG-IUS,患者依从性更好,百分比,(%),*,*,*,*,*,与对照组比较，,P0.05,患者依从性,(%),P90%,）；阴道萎缩；头痛；情绪障碍,SPRM,(,米非司酮,),抑制排卵；抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用,改善出血高达,98%,；减小子宫肌瘤体积达,53%,子宫内膜长期安全性未知,短期使用引起子宫内膜良性改变,NSAID:,非甾体抗炎药,LNGIUS:,左炔诺孕酮宫内缓释系统,COC:,复方口服避孕药,GnRHa:,促性腺激素释放激素类似物，,SPRM:,选择性孕激素受体调节剂,（四）AUB-M临床表现及诊断,临床表现：,主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生,少数为IMB，患者常有不孕,常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者,诊断：,对于年龄45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查,有条件者首选宫腔镜直视下活检,不典型增生和恶变是,AUB,少见而重要的原因,（四）AUB-M治疗,需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案,年龄,40,岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术,对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，,3,6,个月后行诊刮加吸宫,如内膜病变未逆转应继续增加剂量，,3,6,个月后再复查,如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗,在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗,2011年6月正式发布 AUB PALM-COEIN,P,息肉,A,子宫腺肌症,L,子宫肌瘤,M,子宫内膜癌及不典型增生,C,凝血功能障碍,O,排卵障碍,E,内膜病变,I,医源性,N,未归类,Fertil Steril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.,（五）AUB-C临床表现及诊断,临床表现：,病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常,除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现,以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体原因,（五）AUB-C临床表现及诊断,诊断：,须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括：,（1）初潮起月经过多,（2）具备下述病史中的1条：,既往有产后出血,外科手术后出血,或牙科操作相关的出血,（3）下述症状中具备两条或以上：,每月,1,2,次瘀伤,每月,1,2,次鼻出血,经常牙龈出血,有出血倾向家族史,（五）AUB-C治疗,治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血,药物治疗：,妇科首选药物治疗,主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗,有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血,氨甲环酸、,COC,也可能有帮助,手术治疗：,药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）,（六）AUB-O临床表现及诊断,临床表现：,伴排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足,常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期,常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血,诊断：,最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前59 d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定,同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E,2,）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因,（六）AUB-O治疗,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和,AUB,复发，有生育要求者促排卵治疗,止血及适用人群：,孕激素子宫内膜脱落法：,适用于血红蛋白,80 g/L,、生命体征稳定的患者,大剂量雌激素内膜修复法：,出血时间长、量多致血红蛋白,80 g/L,的青春期患者,高效合成孕激素内膜萎缩法：,此法不适用于青春期患者,刮宫术：,刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变,COC,：,适用于长期而严重的无排卵出血,（六）AUB-O治疗,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和,AUB,复发，有生育要求者促排卵治疗,调整周期：,主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素,COC,主要适合于有避孕要求的妇女,对已完成生育或近,1,年无生育计划者可放置,LNG-IUS,，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生,长期治疗,（六）AUB-O治疗,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和,AUB,复发，有生育要求者促排卵治疗,促排卵治疗：,适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因,手术治疗：,已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫,（七）AUB-E临床表现及诊断,临床表现：,一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关,另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长,诊断：,目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常,主要基于在有排卵月经的基础上的,排除诊断,有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致,（七）AUB-E 治疗,药物治疗：,建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：,（,1,）,LNG-IUS,，适合于近,1,年以上无生育要求者,（,2,）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（,NSAID,），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者,（,3,）短效口服避孕药（,COC,）,（,4,）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮,5mg,每日,3,次或地屈孕酮每日,20mg,，从周期第,5,天开始，连续服用,20,21,天,手术治疗：,刮宫术仅用于紧急止血及病理检查,对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术,大量研究证实,LNG-IUS,可显著减少出血量,1.Thiery M,et al.1989;49:1868;2.Dubuisson JB,et al.Contraception 2002;66: