ARDS-几个注意的问题课件

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ARDS-几个注意的问题,ARDS-几个注意的问题,1,ARDS的诊断,ARDS的诊断,2,ARDS定义,ARDS,是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少,临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低,急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）,ARDS定义ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管,3,Acute Lung Injury:,双侧肺浸润,无左房高压,PaO,2,/FiO,2,300,1994 AECC诊断标准,ARDS,:,PaO,2,/FiO,2,48mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）,自然状态下吸空气检查 结果,PO,2,PaCO,2,应5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH的测量有误,血气分析结果时注意常压环境下，PO248mmHg，提示动脉,16,血气分析三步法,是否存在酸中毒或碱中毒,酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性,如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素,还是存在代谢成分,血气分析三步法是否存在酸中毒或碱中毒,17,具体方法,看pH,值,如果,pH7.35为酸中毒，7.45,为碱中毒,看,pH值和PaCO,2,改变的方向,同向改变为代谢性,异向改变为呼吸性,如果是呼吸性的，再看,pH值和PaCO,2,改变的比例,单纯呼吸性酸,/碱中毒，PCO,2,每改变10mmHg,则pH值反方向改变0.08（0.02）,实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒,具体方法看pH值,18,举例分析,病人的pH为7.50，PaCO,2,为20mmHg，PaO,2,为75mmHg,第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒,第二步：PCO,2,和pH值异向改变，表明为呼吸性,第三步：PCO,2,降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为 7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸,举例分析病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，Pa,19,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性,是否存在碱血症或酸血症,是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO,2,针对原发异常是否产生适当的代偿,计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸,如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱,血气分析六步法评估血气数值的内在一致性,20,Henderson-asselbalch公式,pH=PK+log(HCO,3-,/H,2,CO,3,),简化用Henderson公式判断,H,+,=24PCO,2,/HCO,3-,H,+,的单位为nmol/L,Henderson-asselbalch公式,21,H,+,和PH换算法,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70,实际H,+,158 126 100 70 63 50 40 32 25 20,H+和PH换算法PH值 6.80,22,ARDS的治疗,ARDS的治疗,23,抗感染治疗,液体管理,改善血流动力学,呼吸支持,营养支持,ARDS,治疗原则,抗感染治疗ARDS治疗原则,24,恰当液体管理的意义,MODS,ALI/ARDS,AKI,肠道功能障碍,液体过负荷,补液不足,组织低灌注,急性肝功能不全,急性肾功能不全,肠道功能障碍,组织水肿,Goal:Balance,恰当液体管理的意义MODSALI/ARDS 液体过负荷 补,25,晶体液的作用,晶体的优点,：,可以平衡电解质成分,具有缓冲效能,乳酸盐,/,醋酸盐,给药方便,没有副反应的风险,不干扰凝血系统,促进利尿,价格低廉,晶体的缺点,：,维持血浆容量能力差,用量比较大,水,中毒的风险,降低血浆胶体渗透压,产生水肿的风险,低体温的风险,Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001,晶体液的作用晶体的优点：晶体的缺点：Haljame,26,Haljame H&McCunn M.In:Prehospital trauma care.ITACCS,2001,胶体的优点,血管内停留时间长,缩短复苏时间,需要补液量不大,改善微循环血流,血浆,COP改变,不明显,减少组织水肿风险,胶体的缺点,容量超负荷的风险,对凝血系统的副作用,组织内蓄积,对肾脏功能的副作用,过敏反应的风险,比晶体液昂贵,胶体液的作用,Haljame H&McCunn M.In:Pre,27,ARDS治疗策略,ARDS治疗策略,28,不适当,的 VT,急性肺损伤,在通气前,过多的VT,或,PEEP不适当,TNF,IL-6,结果:,肺不张,低氧血症,高碳酸血症,结果:,V/Q 失调,肺泡-毛细血管损伤,炎症,肺动脉高压,“气压伤”,不适当急性肺损伤TNF结果:结果:,29,减少通气创伤,减少镇静,一个通气模式从插管持需到停机,病人更舒服,较少报警,PCV,自主呼吸,BIPAP,BIPAP通气,减少通气创伤PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通气,30,吸纯氧 pH7.45,PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg,吸氧60%;pH7.40,PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHg,BIPAP治疗ARDS病例,SIMV:Ppeak=40;PEEP=10 BIPAP:Phigh=30;Plow=10;,f=20;f=10;I:E=1:1,吸纯氧 pH7.45,PaCO2 34.2 mmHg;PO,31,BiPAP,双水平气道内正压,吸气相正压,（IPAP）,相当于气道峰压PIP,帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸功,呼气末正压,（EPAP）,相当于呼气末正压PEEP或CPAP,抵消病人内源性PEEP，增加功能残气量，改善氧合,BiPAP=PSV+PEEP/CPAP,BiPAP双水平气道内正压BiPAP=PSV+PEEP/C,32,BiPAP,通气模式,Spontaneous 自主呼吸模式,病人有自主呼吸或自主触发呼吸机,呼吸机仅提供IPAP和EPAP,病人自主控制呼吸频率和吸呼比,相当于PSV+PEEP/CPAP,Timed 时间控制模式,病人无自主呼吸或不能触发呼吸机,呼吸机完全控制，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti,相当于PCV-C,Spontaneous/Timed 自主呼吸与时间控制切换模式,当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式,如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式,相当于PSV+PEEP/PCV-C,BiPAP通气模式Spontaneous 自主呼吸模式Ti,33,BiPAP,通气禁忌,BiPAP通气禁忌,34,BiPAP,通气参数调整,IPAP,每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；,EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2O,最大不宜超过25cmH2O,，以免超过食道下端贲门括约肌张力而致胃肠胀气,EPAP,每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上；,EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2O,BPM,一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分,Ti,按1:1.5-2:1的吸呼比调节,氧浓度,氧浓度不能超过50-60%，以防氧中毒、肺不张,BiPAP通气参数调整 IPAP,35,ARDS-几个注意的问题课件,36,