前床突脑膜瘤显微外科手术的几点体会

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前床突脑膜瘤显微外科手术的几点体会,前床突脑膜瘤手术面临的挑战,累及或包裹重要血管或结构,颈内动脉及其分支,视神经和视束,眶上裂,海绵窦,高死亡率和病残率,有不少作者提出次全切除术后放疗,术后复发,历史的演变看手术观念的变化,1938 Cushing and Eisenhardt,首先提出前床突脑膜瘤的概念,80,年前 前床突脑膜瘤的死亡率,9%-42.9%,有不少学者提出部分切除，术后放射治疗,80,年后 前床突脑膜瘤的死亡率,0%-15.2%,90,年后 开始注重视力的保护,1991,年,Al-Mefty,8%,1994,年,Risi 32%,2001,年,Lee 75%,2003,年,Tobias 71%,近年来不强调肿瘤的全切除，尤其是累及海绵窦的肿瘤,2011,年,Romani,采用内窥镜进行肿瘤切除,选择性前床突磨除，,78%,全切除，术前视力有障碍者,28%,改善，,10%,恶化,典型的,MRI,表现,1997,2010,连续收治的,41,例,男,17,例,女,24,例,年龄,27-70,岁,(,平均,46.5,岁,),临床表现,视力视野障碍,24 (59%),头痛,20 (49%),头昏,7 (17%),视乳头水肿,4 (10%,）,多尿、复视、昏厥、钩回发作 各,1,例,一组病例的临床资料,术前,MRI,表现,肿瘤大小,最大直径,3.0 cm,6.5cm,，平均,4.41 cm,左侧,19,例，右侧,23,例,根据,MRI,冠状位片分为,4,类,鞍上型,A,蝶前床突型,B,前床突海绵窦型,C,前床突蝶海绵窦型,D,B.,Clinoidal-,Sphenoidal,8,ACP,Sella,Cavernous,sinus,C.,Clinoidal-,Cavernous,9,Clinoidal-,sphenoidal-,Cavernous,7,A.,Suprasellar,17,D,Sketch map,鞍上型,A,型,17,例,蝶前床突型,B,型,8,例,前床突海绵窦型,C,型,9,例,前床突蝶海绵窦型,D,型,7,例,手术入路,改良翼点入路,27,例,眶上翼点联合入路,10,例,眶颧入路,4,例,手术结果,全组手术无死亡病例,肿瘤切除程度,Simpson I,，,II,级切除,26,例,(63%),Simpson IV,级切除,15,例,(37%),影响肿瘤全切除的因素,质地硬伴血供丰富,3,例,累及海绵窦,6,例,包裹颈内动脉及分支且无蛛网膜间隙,5,例,前床突及肿瘤基底钙化,1,例,ACP,和肿瘤基底钙化,M 60,术后,2,天,肿瘤质地坚硬伴血供丰富,该例患者仅做部分切除,F46,包裹颈内动脉,虽然肿瘤巨大，但有蛛网膜间隙,关于两种手术入路的比较,硬脑膜外入路,磨除前床突，从基底阻断肿瘤血供,早期定位视神经和颈内动脉,较为费时,硬脑膜下入路,也可从肿瘤基底阻断血供,颈内动脉定位有时较困难,可从大脑中动脉逆行分离行颈内动脉定位,本组样本量较小，初步观察全切率没有显著差别,硬脑膜外（,6/10,60%,）,硬脑膜下（,20/31 64.5%,）,肿瘤切除程度主要取决于肿瘤的生物特性,关于肿瘤的复发与再生长,获得随访,35,例，随访时间,10,个月,-8,年，平均,49,个月,全切除,26,例中获随访,23,例，,1,例术后,6,年复发，行放射治疗,Simpson IV,级切除,15,例中获随访,12,例，,4,例术后行放疗者未见再生长，未行放疗者肿瘤再生长,4,例，,3,例放射治疗，,1,例观察,提示：放疗对残留肿瘤和再生长肿瘤治疗有效,颈内动脉的保护,肿瘤能否从颈内动脉上分离取决于有无蛛网膜间隙,颈内动脉被包裹时穿支动脉的保护极为重要,沿大脑中动脉逆行分离是寻找颈内动脉的有效方法,逆行分离时要避免来自于中动脉主干呈锐角上行的供瘤血管,颈内动脉破裂的处理,F 48,术后无神经缺失症状,由于,A1,段穿支损伤引起尾状核梗塞,术前,DSA,了解侧枝循环是必要的,术中颈内动脉破裂的处理,M 51,肿瘤包裹,ICA,，术中损伤压迫及生物胶止血成功,24,例术前视力有障碍者术后,改善,9,(37.7%),无变化,12,(50.0%),恶化,3,(12.5%),有,3,例术前视力正常者术后视力出现障碍,术中视神经和动眼神经的处理原则,在肿瘤体积没有缩小之前不做视神经的分离,动眼神经的解剖保留常能得到术后不同程度的功能恢复,视神经和动眼神经的处理,并发症,动眼神经损伤,5,例 随访过程中,3,例基本恢复,轻偏瘫,2,例 随访过程中,1,例恢复，另,1,例上肢恢复较差,视力障碍加重,3+3,例,2,例仅有光感，其他,4,例有不同程度恢复,癫痫,1,例 药物控制未见发作,颅内血肿,1,例 血肿清除后恢复良好,ICA,闭塞,1,例 无神经体征,关于前床突脑膜瘤的起源,Al-Mefty,将前床突脑膜瘤按起源分为三类,Group 1:,起源于颈内动脉裸露段不能全切除,Group 2:,起源于鞍上，有蛛网膜间隙存在，可全切除,Group 3:,起源于视神经管,以确定肿瘤与,ICA,之间有无蛛网膜的存在,预测手术的困难程度，能否全切除以及手术治疗结果,小结,肿瘤能否全切除取决于肿瘤的生物特性,硬脑膜外入路和硬脑膜下入路的全切除率相似，但硬脑膜外入路可早期定位视神经和颈内动脉,冠状位,MRI,片有助于了解肿瘤侵犯范围及手术入路的选择,显微外科技术仍然是提高前床突脑膜瘤的重要因素,对残留肿瘤和再生长肿瘤科选择放射治疗,