ACS更新指南中的抗栓治疗

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,ACS,更新指南中的抗栓治疗,急性冠脉综合征病理生理改变,肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高,/,正常,ST,段抬高 非,ST,段抬高,血小板激活,黏附/聚集,富含血小板的血栓,凝血瀑布,纤维蛋白形成,ASA,抵克力得,氯吡格雷,GP IIb/IIIa,抑制剂,肝素,LMWH,直接凝血酶,抑制剂,斑块破裂,ACS,的抗血栓治,疗,2007,最新推荐的关于,ACS,的指南,UA/NSTEMI,ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI 2007,年,8,月，,Circulation,ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2007,年,6,月，,European Heart Journal,STEMI,ACC/AHA Guidelines for the Management of STEMI 2007,年,10,月，,Circulation,抗凝药物应用新观点,药物治疗,荟萃分析表明伊诺肝素比,UHF,更有效且同样安全,OASIS 5,研究显示磺达肝癸钠的疗效不劣于伊诺肝素,OASIS 5,研究显示磺达肝癸钠降低出血发生率近,50%,出血发生率降低可以显著降低死亡、,MI,和卒中的风险,PCI,时的抗凝治疗,SYNERGY,研究显示伊诺肝素不优于,UHF,ACUITY,研究显示比伐卢定优于,UHF/LMWH+GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,ESC2007,新型抗凝药物,磺达肝癸钠,获益明确优于依诺肝素,出血和缺血的相对风险显著降低,填补原先治疗建议中的空白,导管血栓问题,PCI,患者使用,UFH,发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠,比伐卢定,非双盲试验,非劣效性界值问题,不同研究方案的比较存在偏倚,随访结果表明，出血风险的降低对转归无影响,抗凝治疗,UA/NSTEMI,患者应尽快在抗血小板治疗的同时加用抗凝治疗,对选择侵入性治疗的患者，药物的有效性已经得到确认,伊诺肝素,(,Level of Evidence:A,),UHF(,Level of Evidence:A,),bivalirudin and fondaparinux(,Level of Evidence:B,),I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,New Drugs,NSTE-ACS,的抗凝治疗,随机试验,伊诺肝素,vs.,UHF,30,天死亡或心肌梗死,有效性和出血性并发症,伊诺肝素,vs.,UHF,The SYNERGY trial investigator,JAMA,2004,292:45-54.,Enoxaparin,IV Heparin,主要终点:,30,天死亡与,MI,高危,ACS,患者,以下3项至少具备2项:,Age,60;ST,(transient)or;(+)CK-MB or Troponin,Randomize,(n=10,000),早期侵入治疗,AHA/ACC,指南建议的其他治疗,(ASA,-blocker,ACE,clopidogrel,GP IIb/IIIa),60,U/kg,12 U/kg/hr,(aPTT 50-70 s),1,mg/kg SC Q12H,SYNERGY,设计,25%in,Cath lab,within 6h,伊诺肝素比,UHF,更有效且同样安全,降低死亡率或心肌梗死,JAMA 2004;292:45 Am Heart J 2005;149:581,SYNERGY,Goodman,et al.Circulation,2003,107:238-44.,ACS Patients(n=746),ST,0.1mV,or Biomarker+ve(CKMB 1x,Tn 3x Ref),ASA+,IV Eptifibatide for 48 hrs,UFH,Target aPTT 1.5-2.5 x,Enoxaparin,1mg/kg q 12h,Baseline 48,96 hr 12-lead ECG,96 hr continuous 3 channel ST segment monitoring,30 day bleeding and ischemic events,INTERACT,研究,Goodman,et al.Circulation,2003,107:238-44.,INTERACT,研究,非,CABG,大出血,Goodman,et al.Circulation,2003,107:238-44.,INTERACT,研究,连续心电监测心肌缺血,Goodman,et al.Circulation,2003,107:238-44.,INTERACT,研究,30日无事件（死亡与心肌梗死,）,生存率,Presented at ACC,2005.,SYNERGY PCI,研究,4687例接受,PCI,的高危,ACS,患者随机分为,UFH,和依诺肝素组,主要终点,:30d,死亡与,MI,依诺肝素不优于,UHF,Presented at ACC,2005.,SYNERGY PCI,研究,出血风险,依诺肝素不优于,UHF,随机试验,直接的凝血酶抑制剂与肝素,直接凝血酶抑制剂,LMWH/UHF,Xa,因子抑制剂,璜达肝癸钠,(,戊糖,),Arixtra,（,fondaparinuxsodium,）戊聚糖钠,分子量为1728,d,是第一个发现,/,人工合成的选择性,Xa,因子抑制剂,2-3 h,达峰值，半衰期,15 h,固定剂量（,2.5mg/d),不需要监测,在结构上与肝素和低分子肝素同凝血酶的结合部位相似,-,五糖衍生物,选择性、迅速、可预测地抑制,Xa,因子,不引起凝血因子,a,失活，对血小板功能也无作用,1 Xa,因子,-50,凝血酶,在,ACS,后,9,天戊聚糖钠与伊诺肝素同样有效,0,1,0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,2,3,伊诺肝素,累,计,事,件,率,时间,(days),戊聚糖钠,4,5,6,7,8,9,HR 1.01,(0.90-1.13),OASIS-5 Investigators.,N Engl J Med,.2006;354:1464-76.,OASIS,5,安全性：,显著降低严重出血并发症,严重出血事件,0.04,0.03,0.02,0.01,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,HR 0.52(0.44,-,0.61),P 0.001,伊诺肝素,戊聚糖钠,Time(days),0.06,累,计,事,件,率,OASIS-5 Investigators.,N Engl J Med,.2006;354:1464-76.,OASIS,5,风险比（,HR,）,0.52(95%CI,0.44 0.61),P0.001,OASIS-5:,临床获益,死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件,0,1,0,0.02,0.04,0.06,0.08,2,3,伊诺肝素,Time(days),戊聚糖钠,4,5,6,7,8,9,HR 0.81,(0.73-0.89),P 0.001,累,计,事,件,率,OASIS-5 Investigators.,N Engl J Med,.2006;354:1464-76.,9,天,OASIS,5,明显降低,ACS,后,1,个月的死亡率,*,P=0.13,P=0.02,0.6,0.8,1,1.2,Death/MI/RI*,Death/MI,Death,MI,RI,Hazard ratio,8.0,6.2,2.9,3.9,2.2,戊聚糖钠,(n=10,057,),8.6,6.8,3.5,4.1,2.2,伊诺肝素,(n=10,021),%,戊聚糖钠,better,伊诺肝素,better,OASIS-5 Investigators.,N Engl J Med,.2006;354:1464-76.,Day,Death at 30 days,OASIS,5,OASIS-5:,1,80,天的临床净效益,戊聚糖钠优于伊诺肝素,0,20,0,0.10,0.05,0.15,40,60,伊诺肝素,Time(days),戊聚糖钠,80,100,120,140,160,180,HR 0.86(0.81-0.93),P 0.001,Cumulative event rate,0.20,OASIS-5 Investigators.,N Engl J Med,.2006;354:1464-76.,0.6,0.8,1,1.2,Hazard ratio(95%CI),戊聚糖钠,better,伊诺肝素,better,Death/MI/RI*,死亡,/,心梗,I,死亡,MI,RI,*,P=0.06,P=0.05,死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件,OASIS,5,OASIS-5:,1,80,天的严重出血事件,戊聚糖钠少于伊诺肝素,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,HR 0.72,95%CI 0.63-0.82,p0.00001,伊诺肝素,戊聚糖钠,时间（天）,OASIS,5,严重出血患者,30/180,天死亡率,0.2,0.15,0.1,0.05,0,30 60 90 120 150 180,天数,累计风险,出血性并发症减少可改善远期预后,出血及远期死亡率降低,OASIS,5,OASIS-5:,临床获益,戊聚糖钠,替代伊诺肝素治疗,1000 ACS,病人，可以预防,:,-10,死亡或心肌梗死,-4,卒中,-25,严重出血事件,OASIS 5,研究明确证实了,Xa,因子抑制剂,（,戊聚糖钠,）在,ACS,病人具有良好的抗凝作用和安全性,OASIS,5,OASIS-5,戊聚糖钠与伊诺肝素相比的有益作用（明显降低死亡、心肌梗死或顽固性缺血的趋势、,严重出血事件,）在治疗的初期即可显现，并且这种作用可持续到研究的结束,（,6,个月，,P=0.06),6,个月的临床净效益（,效益,/,风险比,）：,联合终点（死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件）,戊聚糖钠,优于伊诺肝素,(P 0.001),OASIS-5 Investigators.,N Engl J Med,.2006;354:1464-76.,OASIS,5,指南新观点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险,NSTE-ACS,的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高,预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险,出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,ESC 2007,ACUITY TRIAL,复合事件率,天数,7.3,5.7,11.7,7.7,5.3,11.8,0,2,4,6,8,10,12,14,复合事件,主要缺血事件,临床获益,UFH or Enoxaparin+,GP IIb/IIIa,Bivalirudin+,GP IIb/IIIa,ACUITY