围术期镇痛新进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,围术期镇痛新,理念,从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防,精选课件,1,围术期镇痛新理念 从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防精选课件,实施麻醉确保苏醒,疼痛治疗,麻醉医师的工作内容,术前访视评估,在手术中尽力保证患者安全,科学研究,重症患者及新生儿的抢救,精选课件,2,实施麻醉确保苏醒疼痛治疗麻醉医师的工作内容术前访视评估在,人类与疼痛的抗争,止 痛,安全镇痛,舒适镇痛,发现止痛物质,新药的研制,最小有效剂量,个体化给药,PCA,多模式镇痛,超前镇痛,精选课件,3,人类与疼痛的抗争止 痛安全镇痛舒适镇痛发现止痛物质最小有效剂,疼痛对机体的影响,短期不利影响,（,1,）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响；,（,2,）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加；,（,3,）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致术后肺部并发症；,精选课件,4,疼痛对机体的影响短期不利影响精选课件4,（,4,）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；,（,5,）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；,（,6,）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成；,（,7,）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；,（,8,）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机；,（,9,）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。,疼痛对机体的影响,精选课件,5,（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复,2,、长期不利影响,（,1,）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素；,（,2,）术后长期疼痛（持续,1,年以上）是行为改变的风险因素,疼痛对机体的影响,精选课件,6,2、长期不利影响疼痛对机体的影响精选课件6,术后急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.,转化,有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.,传导,神经冲动被传导至中枢神经系统,3.,调节,来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.,感知,感觉到疼痛,精选课件,7,术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤,手术后疼痛,手术后疼痛,（,postsurgical pain，PP,）,：,是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。,成人手术后疼痛处理专家共识,(2008),精选课件,8,手术后疼痛 手术后疼痛（postsurgical pain，,手术后疼痛来源,手术后疼痛来源于：,术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激；,术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异,常,神经活动,。,两,种,因素都参与中枢敏化和外周敏化过程,，致,使外周和中枢神经敏感化,发生。,精选课件,9,手术后疼痛来源手术后疼痛来源于：精选课件9,从急性到慢性手术后疼痛,神经元细胞膜活性增加,前列腺素,E,钠离子通道,+,+,+,+,+,+,+,神经元疼痛阈值降低,组织损伤,P,前列腺素,E,受体,COX-2,在中枢和外周,表达增加,Woolf CJ et al.Science,2000,；,288:1765-8.,精选课件,10,从急性到慢性手术后疼痛神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子通,正常疼痛感受曲线,疼痛反应的敏感性增强,伤害,刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度,疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度,正常疼痛反应,痛觉过敏,0.9,9.2,1,、,Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.,2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,疼 痛 强 度,10,6,8,4,2,0,从急性到慢性手术后疼痛,精选课件,11,正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强 伤害刺激强度异常痛敏,手术后疼痛,慢性疼痛,术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型,。,成人手术后疼痛处理专家共识,(2008),精选课件,12,手术后疼痛 慢性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态,概 述,治疗不足现象严重,超过,230,万美国人（,77%,）每年经历术后痛,80%,的患者报告疼痛为中,-,重度,超过一半的患者报告术后镇痛不足,US Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:2000(120th ed):131.,Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.,Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.,精选课件,13,概 述治疗不足现象严重超过230万美国人（77%,从急性到慢性手术后疼痛,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,精选课件,14,从急性到慢性手术后疼痛急性疼痛治疗不充分可能转,术后慢性疼痛综合症的易发因素,术前因素：,术前存在疼痛性疾病（如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）,反复外科手术,心理脆弱者（如神经过敏症）,工作相关性损伤（,work-related injury,）,手术因素：,具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）,术后因素：,术后中重度疼痛（最突出因素是手术后疼痛控制不佳）,术后放射治疗或化学治疗,心理脆弱者（如神经过敏症）,Kehlet H,Jensen TS,Woolf CJ.Lancet,2006,367:1618-1625,精选课件,15,术后慢性疼痛综合症的易发因素术前因素：Kehlet H,J,良好的术后镇痛五要素,安全镇痛,清醒镇痛,运动镇痛,低副作用镇痛,患者高满意度镇痛,精选课件,16,良好的术后镇痛五要素安全镇痛精选课件16,抑制超敏可以从根本上解除疼痛,阿片类药物只能缓解疼痛症状,抑制超敏，才能根本镇痛！,围术期镇痛,精选课件,17,抑制超敏可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症,术后疼痛管理的目标,迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛；,控制药物不良反应；,达到最佳的躯体和心理功能；,最大限度地提高生活质量。,不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一,成人手术后疼痛处理专家共识,(2008),精选课件,18,术后疼痛管理的目标迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛；,围术期镇痛的新理念,围手术期镇痛手术后镇痛,围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生,。,预防性镇痛（,Preventive Analgesia,）,采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。）,多模式镇痛,(multimodal analgesia),能减弱中枢神经系统疼痛信号的,阿片类药和区域阻滞,主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的,非甾体类抗炎药,(NSAIDs),，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,精选课件,19,围术期镇痛的新理念围手术期镇痛手术后镇痛精选课件1,预防性镇痛,Kissin I.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.,Pogatzki-Zahn EM,Zahn PK.Curr Opin Anaesthesiol.2006,19:551-555,.,普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间,。,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用,持续的、多模式的镇痛,。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。,超前镇痛,（,Preemptive analgesia,）,预防性镇痛,（,Preventive Analgesia,）,精选课件,20,预防性镇痛Kissin I.Anesthesiology.,中度,疼痛强度,不用非选择性,NSAID,，而选用以下药物：,手术前,5,个半衰期停用非选择性,NSAID,，并用以下药物替代：,对乙酰氨基酚,弱阿片类或 曲马多,强阿片类药物,重度,如果考虑手术,术前用药,立即手术,延期手术,COX,2,抑制剂,/,弱阿片类药物,/,阿片类药物（弱,强）,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,手术前疼痛控制,选择性,COX2,抑制剂,非选择性,NSAID,精选课件,21,中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5,紧邻术后阶段,（术后,48h,内）,“,逐步下降,”,，多模式途径,（自术后第,3,天）,背景：,对乙酰氨基酚,+COX-2,抑制剂,局部麻醉,/,封闭,根据疼痛强度可按需加用：,阿片类合并药,更强的阿片类药,基线：对乙酰氨基酚,+NSAID,、,COX-2,抑制剂,+,短效,PRN,阿片类合并药,+,曲马多,+PRN,口服吗啡作为救援疗法,中度,疼痛强度,重度,手术后疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,精选课件,22,紧邻术后阶段“逐步下降”，多模式途径背景：基线：对乙酰氨基,运动,/,炎性疼痛,疼痛强度,中度,重度,NSAID/COX-2抑制剂,+/-短效弱阿片类/曲马多,+/-强阿片类,康复期疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,精选课件,23,运动/炎性疼痛疼痛强度中度重度 NSAID/COX-2抑制,围术期常用镇痛药物,阿片类药物（吗啡、,芬太尼、舒芬太尼）,NSAIDs,（非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂）,钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）,2,受体激动剂（可乐定）,NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）,局麻药（布比卡因、左,旋布比卡因、罗哌卡因）,精选课件,24,围术期常用镇痛药物精选课件24,Robert Hallivis,et al.Clin Podiatr Med Surg.2008(25)443-463.,药物镇痛靶点,精选课件,25,Robert Hallivis,et al.Clin Po,术后急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.,转化,有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.,传导,神经冲动被传导至中枢神经系统,3.,调节,来自