主动脉瓣狭窄的麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉狭窄瓣的麻醉学习,一,.,术前访视,二,.,术中诱导,三,.,影响心肌氧供及氧耗的因素,四,.,体外循环停机后麻醉注意事项,1,主动脉狭窄瓣的麻醉学习一.术前访视1,主狭病人术前访视,询问病人病史，是否出现,呼吸困难、心绞痛、晕厥,、腹胀、疲倦、外周水肿等。,查体：肺呼吸音是否正常，心脏有无杂音、心率、心律是否正常，肝脾有无增大和外周水肿，以便对病人,心功能状态做出正确评价,。,同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、用药史和过敏史等）,2,主狭病人术前访视询问病人病史，是否出现呼吸困难、心绞痛、晕厥,实验室检查,1,、,X,线：,1,）早期心影可,无改变,，病变加重后示,左心室增大,，心脏左缘向左下延长，升主动脉可显示,狭窄后扩大,。,2,）主动脉,瓣区钙化,，为主动脉瓣狭窄的确证。,2,、心电图：显示电轴,左偏、左心室肥大、劳损、,T,波倒置,，一部分可出现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或心房颤动。晚期可有,肺淤血,征象。,3,实验室检查1、X线：1）早期心影可无改变，病变加重后示左心室,3,、超声心动图：,M,型检查示主动脉瓣叶开放,振幅减小，瓣叶曲线增宽,，舒张期可呈多线。在二维或切面超声图像上可见到主动脉,瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口缩小,等征象。,4,3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣叶曲线增,麻醉诱导,主狭患者以,小量术前用药,为主，既镇静不致引起心动过速，又避免过度降低前后负荷。,常用吗啡,0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱,0.2-0.3mg,肌内注射；或咪达唑仑,1-3mg,肌注,;,舒芬,0.5-1ug/kg,。,诱导和维持麻醉时应,备好,a,受体兴奋剂,如去氧肾，积极治疗诱导过程中的收缩压和舒张压的降低。,5,麻醉诱导 主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不致引起心动过速,主狭患者围术期处理的要点,1.,增加,左心室的,前负荷,2.,降低心率,，维持窦性节律，保持心肌收缩力不变,3.,增加后负荷,，维持肺循环阻力不变,6,主狭患者围术期处理的要点1.增加左心室的前负荷6,如果患者出现心肌缺血的表现，使用,硝酸甘油应非常小心,，因为它对前负荷和动脉压的影响,可加重心肌缺血,。,为了预防,低血压,-,心肌缺血,-,心室功能障碍,-,加重低血压,的恶性循环，必须维持足够的灌注压。,心动过缓,是主狭病人发生低血压的常见原因。,7,如果患者出现心肌缺血的表现，使用硝酸甘油应非常小心，因为它对,主狭病人左心室高度肥厚，,心肌灌注常不充分,，心脏,停搏液不易使心肌全层停搏,，复苏时可能出现“石头心”，心肌处于痉挛状态，也可能出现室性心律。,8,主狭病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不充分，心脏停搏液不易使心,严重主动脉狭窄引起心肌缺血,机制为：1）左心室壁增厚、左室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌氧耗；,2）左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少；,3）舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉；,4）左心室末压升高致舒张期动主脉-左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压。,9,严重主动脉狭窄引起心肌缺血机制为：1）左心室壁增厚、左室收缩,三、心肌,氧供,冠状动脉灌注,冠状动脉灌注压,=,主动脉舒张压,左室舒张末压,生理情况下冠脉血流主要,依赖局部代谢产物,调节，调节范围,50,120mmHg,10,三、心肌氧供冠状动脉灌注10,心肌,氧耗,左心每分功指数,0.0136 【,平均动脉压（左室收缩期平均内压）,左房压,】x,心排指数,室壁,运动,心率,室壁,张力,心率,11,心肌氧耗左心每分功指数 0.0136 【平均动脉压（,如何尽可能提高或维持冠脉血供，降低心肌氧耗,、,心率,，心率下降使舒张期延长，心肌氧耗降低，但由于左室流出道狭窄，过低的心率很容易导致心排量下降，因此术中应,维持正常偏低的心率,(70-80bpm),，避免心率过快或过慢,.,12,如何尽可能提高或维持冠脉血供，降低心肌氧耗、心率，心率下,2,、,心律,，由于左室顺应性下降，左室舒张末容量对左房收缩的依赖性增强,(30%-40%),，因此维持正常的心脏节律尤为重要，应,避免房颤和室颤，室速的发生,。,13,2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张末容量对左房收缩的依赖,3,、,前负荷,由于右室流出道梗阻，左室收缩必须依赖于较高的压力和容量负荷以维持心排血量，因此主动脉瓣狭窄狭窄患者对,容量不足非常敏感,。,4,、,后负荷,后负荷,代偿性升高且相对固定,，维持正常的冠脉灌注压，避免舒张压过低。,14,3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收缩必须依赖于较高的压力,5,、,心肌收缩力,代偿期患者心肌收缩力往往没有问题，对已有充血性心衰的患者小剂量的正性肌力药物可能有用，但,不宜过量以免增加心肌氧耗,15,5、心肌收缩力 代偿期患者心肌收缩力往往没有问题，对已,6,、,药物的应用,硝酸甘油,并不能改善心内膜下缺血,，其应用仅限于改善心室过高的容量负荷，应谨慎小剂量使用以免导致前负荷过度下降。,7,、,监测,，重点监测,心肌缺血、心律失常和前负荷,。,16,6、药物的应用 硝酸甘油并不能改善心内膜下缺血，其应用仅限于,四、体外循环停机后,12,点麻醉注意事项,1.,首先要维持,循环功能稳定,。,2.,若心脏充盈差，血压下降时，可根据,GVP,、左房压或,PCWP,值，将,体外循环贮血池内的血液分次缓慢输,入,，并密切注意血压反应。,3.,停止体外循环后，若心脏涨满，心率逐渐减慢，血压迅速下降，用正性变力性作用药物和血管扩张药物无效时，,应重新转机辅助循环,。,17,四、体外循环停机后12点麻醉注意事项1.首先要维持循环功能稳,4.,仔细,观察心电图,，注意是否有心肌缺血、传导阻滞以及起搏器工作是否正常。,5.,血流动力学状况稳定后,注人鱼精蛋白中和肝素,。静注鱼精蛋白可引起外周血管扩张，肺动脉压增高，血压下降。,6.,接受鱼精蛋白锌治疗的,胰岛素依赖型糖尿病患者,，在用鱼精蛋白时可使血流动力学状态恶化。,18,4.仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、传导阻滞以及起搏器工,7.,体外循环后可能发生,支气管,痉挛,，其原因可能有,:,哮喘、过敏反应、误吸、气管导管刺激隆突等,应根据发生的原因加以处理。,8.,长时间体外循环后，要,警惕肺水肿,的发生。,9.,二尖瓣疾病术后可能发生,肺动脉高压,，也可因药物反应、,低氧血症,、,肺不张,等因素而诱发。可选用硝酸甘油、硝普钠、,B-,受体兴奋剂,PGE1,等药物治疗。,19,7.体外循环后可能发生支气管痉挛，其原因可能有:哮喘、过敏反,10,，休外循环后红细胞压积,低于,20%,时，应,输,入,全血,。,11.,由于血液稀释及体外循环的影响，多数病人在停止体外循环后，会有,低血钾,、,低血镁,，因此应根据尿量适当加以补充。,12.,心脏手术关胸时，突然出现,心包填塞样,血流动力学改变者，应,考虑到纵隔内心脏与大血管受压,。,20,10，休外循环后红细胞压积低于20%时，应输入全血。20,