护理文书存在问题及改进措施课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理文书存在的,主要问题与改进措施,护理文书存在的,1,主要内容,1.,护理文书的种类及书写规范,2.,护理文书的重要性,3.,护理文书存在的主要问题与改进措施。,主要内容1.护理文书的种类及书写规范,2,护理文书的种类及书写规范,护理文书的种类及书写规范,3,山东省病历书写基本规范,2010,年版,病历中的护理文书有以下几种,1.,医嘱单,2.,体温单,3.,手术清点记录,4.,护理交班报告,5.,病重（病危）患者护理记录,护理文书种类,山东省病历书写基本规范2010年版护理文书种类,4,根据需要，实际工作中临沂市人民医院病历中护理文书还有以下种类：,血压记录单,监护记录单,血糖、血氧记录单,转科交接单,健康教育执行单,住院知情书,住院患者离院请假申请单,其他：胃管、导尿等知情同意书,根据需要，实际工作中临沂市人民医院病历中护理文书还,5,护理文书书写规范,根据,山东省卫生厅,2010.7,印发的,山,东省病历书写基本规范,2010,版书写要求,护理文书书写规范如下：,护理文书书写规范,6,护理文书书写基本要求,1.,书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。,2.,由符合资质的护理人员书写完成。,3.,书写应当使用蓝黑墨水。,4.,用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用 年,-,月,-,日，时间用,24,小时制，具体到分钟。,护理文书书写基本要求,7,护理文书书写基本要求,5.,应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。,6.,书写过程中出现错字时，应当用双线划在,错字上，保留原纪录清晰、可辨。并注明,修改时间、修改人签名，,不得采用粘、刮,涂改等方法掩盖或去除原来的字迹,。,7.,病历中各种护理记录单楣栏填写齐全、标注,页码、排序正确。,护理文书书写基本要求 5.应规范使用医学术语、文字工,8,医嘱单,1.,医嘱执行签名要求：长期医嘱护士签名栏,由执行护士签名；临时医嘱执行者签名栏,谁执行谁签名，辅助检查（化验、超声、,X,线拍片、,CT,等）由护士填写。,2.,医嘱内容及起始、停止时间由医师填写；,医嘱不得涂改；每项医嘱应当只包含一个,内容，禁止有非医嘱内容。,医嘱单,9,3.,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因,抢救危急患者需要下达口头医嘱时，应当,复诵一遍，再执行。抢救结束后，医师应 当即刻据实补记医嘱。,3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因,10,病重（病危）患者护理记录单,1.,是,根据医嘱和病情对病重（病危）患者住,院期间护理过程的客观记录,.,2.,记录应当根据,相应专科的护理特点书写。,3.,记录内容填写齐全。,4.,详细记录出入量,各班小结和,24,小时总结的出入量需用双红线标识,.,病重（病危）患者护理记录单1.是根据医嘱和病情对病重（,11,病重（病危）患者护理记录单,5.,详细记录生命体征，时间应当具体到分，,一般情况下至,少,4,小时记录,1,次，体温若无,特殊变化至少每日,4,次,。,6.,根据患者情况决定记录频次，病情变化随,时记录，病情稳,定后每班至少记录,1,次。,病重（病危）患者护理记录单5.详细记录生命体征，时间应,12,护理交班报告的书写,护理交班报告的书写是每个护士的基本功。它可直接反映出护理工作的质量，并能起到督促锻炼护士观察分析病情的能力。交班报告又是病人病情变化治疗过程的准确记录，护士正确书写交班报告，是向下一班交班的文字依据。通过交班报告，可较详细了解病人的病情，掌握病房的工作动态，是护理工作的一份科学资料。,护理交班报告的书写 护理交班报告的书写是每个护士的基,13,书写顺序,床号 姓名 诊断 病情报告,出院,5,床 王梅,2-DM,9:00,好转出院,转出,1,床 张超,脑出血,患者于,14:00,突然头痛、呕吐，行,CT,检查，请 会诊 诊断 为脑干出血，于,14,：,30,转入神经内科。,死亡,9,床 徐广厚,急性心梗,患者于,16:30,突然胸痛伴有大汗，给予止痛、溶,栓等治疗，于,17,：,20,抢救无效死亡。病情详见,危重患者记录单,.,新入院,病危,多人出院按床号顺序自小到大，一人一行，再写转出、死亡。,多人入院，一人写完，空二行再写另一人，按床号顺序自小到大排序。,危重患者记录床号、姓名、诊断。写病情详见危重患者记录单。,当日手术及手术后三天。,其他病情变化的。,书写顺序 床号 姓名 诊断,14,书写要求,填写楣兰及文件上的所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡等。,据下列顺序，按床号先后书写：,1,、先写离开病区的病人（出院、转出、死亡、并注明离开的时间，转往何科或呼吸心跳停止的时间）,2,、进入病区的病人数（新入院、转入、注明由何科转来）,3,、病区内本班次重点病人：即新入、手术、分娩、危重及有异常情况的病人。,4,、书写报告顺序：首先写明转入、手术、时间及,T,、,P,、,R,、,BP,情况，然后再交主要病情、治疗及护理情况。,书写要求填写楣兰及文件上的所列项目：年、月、日，原有病员数、,15,书写要求,对新入院病人，在姓名下用红笔写“,新,”及“,转入,”、“,手术,”，病危、病重患者也相应作出特殊红色标记如,“”“,”,。每页交班者签全名并注明页数。,交班内容：,1.,新入院及转入的 病人除应报告发病经过、主要症状处理措施和病人的主诉外，还要交代应注意事项，例如防止可能发生的变化等。,2.,手术的病人须报告用何种麻醉、实行何种手术，回病室后情况，对预备手术者，应报告术前准备和术前用药。,书写要求 对新入院病人，在姓名下用红笔写“新”及“,16,书写要求,3.,病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项,.,4.,病人的心理状态、睡眠情况，治疗效果和药物反应均应做好记录并交班。,5.,交清下一班需要完成的事情、特殊治疗、检查。,书写要求3.病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉,17,护理文书的重要性,1.,记录护士依法执业过程,。,2.,护理文书是护理质量管理的重要组成部分。,3.,在涉及医疗争议时，是帮助判断法律责任,的重要依据。,4.,在医疗保险中，是相关医疗付费的凭证。,护理文书的重要性 1.记录护士依法执业过程。,18,护理文书存在的主要问题与改进措施,护理文书存在的主要问题与改进措施,19,存在的主要问题,1.,医嘱单签名落漏、无记录、执行医嘱不严格。,2.,体温单绘制、填写落漏、不符合要求等。,3.,危重患者护理记录不规范、计算错误、病情,记录缺乏连续性，完整性。,4.,粘、刮、涂改，不正确修改。,5.,楣栏填写不全、错误等。,6.,其它：代抄代签、输血记录单无核对等。,存在的主要问题1.医嘱单签名落漏、无记录、执行医嘱不严格。,20,改进措施,1.,加强,山东省病历书写基本规范,的学习，特别是新进科室人员，掌握书写基本原则和要求，严格按照要求进行书写和记,录，培训书写能力，规范护理记录,2.,提高法律意识和自我保护意识，改变不良书写习惯，细化工作流程，明确书写责任。,3.,加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录质量,改进措施,21,改进措施,4.,严格执行医嘱查对制度和交接班制度，工,作不流于形式。,5.,抓环节质量保终末质量，文书管理员每周,定时检查督导、全员参入文书的质量管,理；以终末质量促环节质量，,减少护理文,书书写缺陷的发生。,6.,护士长严格要求，共同提高护理文书书写,质量。,改进措施4.严格执行医嘱查对制度和交接班制度，工,22,如何写好交班报告,运用护理程序对患者病情，心理状况进行全面评估，客观真实的记录你所做的。,加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。,加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解病人的心理及生理变化。,提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录的书写。,加强语言文字修养，提高写作能力。,如何写好交班报告运用护理程序对患者病情，心理状况进行全面评估,23,谢谢,谢谢,24,