危重症的识别与处理原则详解课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重症的识别与处理原则详解,(ppt),（优选）危重症的识别与处理原则,什么是,“,危重病,”,？,未有明确定义,急性、严重生理失衡状态,危及生命或潜在生命威胁,需要紧急复苏，或高强度生命支持，或加强监护,急性，预期死亡威胁在几分钟、几小时或几天内,可逆性（一般须经干预）,急危重病人流向,急危重病人,急诊室,手术室,产房,专科病房,ICU,危及生命,潜在生命威胁,高度依赖病房,急诊室危重病,创伤,中毒,意外伤害,内科危重急诊,外科危重急诊,产科危重急诊,严重传染病,普通病房常见危重病,感染、严重脓毒症、脓毒症休克,大出血、失血性休克,肺栓塞,手术及麻醉相关并发症,糖尿病急性并发症,严重内环境紊乱,急性心梗、脑卒中,诱发反复发作性疾病严重发作：哮喘、癫痫、过敏,功能不全的生命器官急性衰竭：,CHF,、,CRF,与普通人群同等危险度的疾病,普通,危重,普通,危重,普通,危重,普通病人发展成急危重病人的几种模式,普通,危重,A,：,进行性加重,原发病相关,不出意料,C,：,缓缓加重,突然恶化,比较意外,B,：,突发病情,原发病无关,完全意外,D,：,先好转后,急剧恶化,有迷惑性,早期识别危重病人的重要性,可能需要即刻反应,干预早晚，结果可能截然不同,首先要识别出危重病，才能动员更多资源,及早识别，及时沟通，减少纠纷,危重病,“,先兆,”,（,“,险兆,”,、,“,凶兆,”,）,胸闷、气急,喘憋、紫绀,面色苍白、出冷汗,烦躁不安，或神情淡漠,心率、脉搏快，与体温不成比例,少尿、无尿,严重腹胀，无排便、排气,寒战、高热,不明原因胸痛,不明原因腹痛,呼吸急促是最重要的危重病单项征兆！,初期快速评估的目的,评估什么？,评估生命威胁是否存在,评估生命威胁的程度：紧急、严重、潜在,估计生命威胁的可能原因,重在确定生命威胁,不必纠缠确切病因,初期快速评估依据,简要病史,“,SAMPLE,history,”,1.,S,igns,S,ymptoms and their,S,equence(,症状、体征以及它们的顺序,),2.,A,llergies,，过敏史,3.,M,edications,，药物史,4.,P,ast or,P,ertinent medical history,既往史,5.,L,ast meal,，上一餐,6.,E,vents leading up to,，事件以前，,初期快速评估依据,ABCD,体检要点,Airway,（气道）,呕吐,(,血,),、食,(,异,),物、鼾声、气流、神志、呼吸,Breathing,（呼吸）,节律和频率、幅度、辅助呼吸肌参与、三凹征、紫绀,气管位置、皮下气肿、胸部叩诊、呼吸音、神志、言语,Circulation,（循环）,神志、脉搏、心率、血压、皮色,(,温,),、尿量、外周血管,reaction,（反应）,意识、反应、瞳孔、姿势、肢体活动、,AVPU,或,GCS,初期快速评估依据,关键检查与化验,关键检查,B,超：诊断胸、腹、心包腔积血积液意义,“,超值,”,胸片：诊断气胸、肺不张意义明确,CT,、,CTA,：不少场景中有确定意义,ECG,：不明原因胸闷、胸痛及心律失常必须作,关键化验,动脉血气、电解质、血糖、血常规,出凝血、肝肾功、血培养,评分体系综合评估,改良早期预警评分（,MEWS,）,分值,3,2,1,0,1,2,3,体温,(),35,35-38.4,38.5,心率,(bpm),40,41-50,51-100,101-110,111-129,130,呼吸,(bpm),9,9-14,15-20,21-29,30,收缩压,(mmHg),70,71-80,81-100,101-199,200,AVPU,意识评分,A:,警觉,V:,对语言有反应,P:,对疼痛有反应,U:,无反应,MEWS5,，危重,危重病救治原则,救治措施的终极目标是：保障组织器官氧合,血流灌注,血氧含量,维持性命攸关的,“,三压,”,血压,动脉氧分压,颅内压,采取简单、实用的措施,可行即行，无需最佳；有效即行，无需完美,一般急救措施,保持气道通畅,仰头举颏，解除舌后坠,清除分泌物或异物,请求气管插管,给氧和维持呼吸,无重复呼吸面罩吸氧，,15,升,/,分,球囊,-,面罩呼吸,维持循环功能,抬腿平卧位，孕妇左侧斜位,2,路,16G,以上静脉通道，或请求中心静脉置管,冲击补液,升压药,感染、脓毒症休克急救,首选液体复苏：,2040 ml/kg,晶体，或等当量胶体,1000ml,平衡液或,300500ml,胶体,30min,冲击补液,视反应性和耐受性重复,升压药,经初期液体复苏后仍有低血压，用升压药,升压药滴定，使,MAP,65mmHg,，或尿量,0.5 ml/kg/hr,剂量：多巴胺,5-20g/kg/min,或去甲肾,0.1-1g/kg/min,感染源控制,用创伤小的方法尽早清除或引流感染灶；撤除血管内装置,1h,内静脉给予广谱抗生素，使用前作血培养,致命性出血急救,止血,血管性出血,手术止血,介入止血,凝血病,先天性、稀释性、消耗性,补充凝血因子,综合治疗：对因、抗凝,/,止血药、保温,复苏,确定性止血前行限制性液体复苏,容许性低血压，,SBP,80,定比例输血（,PBPA,），,“,重建,”,全血,心肺骤停急救,判断,1.,突然意识丧失，临终呼吸或呼吸停止,2.,大动脉搏动和心音消失（不必为此费时）,ECG,室扑、室颤、停搏、无脉室速，均作心肺骤停处理,处理,呼救，不离开现场,立即,BLS,普通病房,CPR,要点,C-,连续不间断的胸外按压,A-,畅通气道，请求气管插管,B-,球囊、面罩呼吸,胸外心脏按压,位置,2015,美国心肺复苏指南新标准：,幅度：下陷,5-6cm,频率：,100-120,次,/,分,姿势,请求后援,气管插管,急诊危重病专科援助,转入,ICU,经急救处理后,有转运途中看护,氧气需要量应充分估计,有气管插管更安全,仪器监护和专业人员护送,药物,1.,肾上腺素：一线提升心率；,2.,胺碘酮：控制快速心律失常；,3.,阿托品：不做常规使用；,4.,碳酸氢钠：不做常规使用；,几个实例病例,1,：昏迷,1.,男，,23,岁，,“,发现意识障碍,1,小时,”,，早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，体温：,37.1,0,C,，心率,99,次,/,分，呼吸,35,次,/,分，深大呼吸有特殊臭味，血压,90/60mmHg,。心肺（,-,）。追问病史无农药等药物接触史。,问题：诊断？,下一步检查？,下一步：,1.,病史：有无少尿、无尿？肾功能？,-,尿毒症性昏迷。,有无抽搐,-,癫痫？,有无毒物接触史？外伤史等？,2.,体征：休克？既往有无高血压？,肝病表现：黄疸、肝掌，蜘蛛痣，肝臭味，肝功能,-,除外肝性昏迷,3.,查血糖？,-,测不出，高？低？,4.,心电图,-,心源性？室速？室颤？心脑综合征？听诊心律极不齐、紊乱，听不清，停跳,5.,头颅,CT-,脑血管意外,多为突发，多有呕吐，严重者出现意识障碍，瞳孔是否等圆等大？光反射消失？双侧病理征？,脑炎,-,有感染表现，有头痛，头昏，逐渐加重，颈强明显。头颅,CT,该患者血糖高,22mmol/l,，尿酮体阳性，血酮体升高，追问病史既往有烦渴、多饮、多尿。,诊断：糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,治疗原则：,监测,T,、,P,、,R,、,BP,、,SPO2,五大生命指标的变化，昏迷者注意畅通气道。,1.,快速大量补液：,重症,DKA,尤为重要，开始以大量生理盐水为主。可稀释高血糖。,补液速度按先快后慢为原则。成人一般失水在,4-6L,，原则上前,4h,输入总失水量的,1/3-1/2,，在前,12h,内输入量,4000ml,左右，达输液总量的,2/3,。其余部分于,24-28h,内补足。,2.,胰岛素,首次冲击量用普通胰岛素,12-20U,静脉注射然后成人即,4-6U/h,，一般不超过,10U/h,使血糖以,4.2-5.6mmol/h,的速度下降。,3.,补钾,注意：泵入胰岛素导致低血钾,-,呼吸抑制、呼吸衰竭、窒息；心律失常、猝死。,由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血,pH,值升高可促,K+,进入细胞内，血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。,补钾,24h 6-10g,，每小时输入量不宜超过,1.5g,补钾指征及速度除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾,(6.0mmol/L),等情况，暂缓补钾外,一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿,(30ml/h),后即应行静脉补钾。,4.,补碱指征,严重酸中毒即血,pH,值,7.1,或,HCO3-10mmol/L,或,CO2CP 10mmol/L,者才给补碱。,常用,5%,碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。,用量常用,5%,碳酸氢钠，当血,pH,值,7.2,或,CO2CP15mmol/L,时，应停止补碱。,病例,2,：胸痛,2.,男患，,70,岁，,“,胸痛,2,小时,”,，突发胸骨后压榨性疼痛，伴心慌，呼吸困难，大汗，烦躁不安，上腹部疼痛，频繁恶心，呕吐胃内物。,既往有活动后胸闷、气促，休息可缓解，否认心脏病史。有高血压史,2,年，具体不详，未正规服药。,询问病史：,AMI,疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续,20,分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。,要求：争取在,10,分钟内完成临床检查，描记,18,导联心电图。,1.,心电图：,ST,段弓背性上抬,。,2.,诊断：急性心肌梗死（,AMI,）,识别,AMI,的高危患者,如有低血压（,100,次分）或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。,3.AMI,的诊断标准：心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变，加以下,2,条中的至少,1,条：,（,1,）缺血性胸痛的临床病史；（,2,）心电图的动态演变；（,STEMI,、,NSTEMI,）,.,指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶同功酶,(CK-MB),仍然是特异性诊断指标，而单纯,CK,和天门控氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶诊断,STEMI,的特异性差，不再推荐用于诊断。,鉴别诊断：,1.,急性冠脉综合症：患者既往胸痛发作持续,15-20,分钟以上，心肌坏死标记物有动态演变，心电图有特异性变化。,2.,主动脉夹层：经,CT,扫描可确诊。,3.,肺栓塞：严重呼吸困难，呼吸增快，胸痛，面部紫绀，甚至出现晕厥。,4.,自发性气胸：经,X,线片可鉴别诊断。,5.,肋软骨炎：局部疼痛，明确压痛点，有时向肩部或背部放散。有时深吸气、咳嗽和上肢活动时，疼痛加重。,治疗原则：,重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。,1.,监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。,2,卧床休息：,3,建立静脉通道：保持给药途径畅通。,4,镇痛：可给吗啡,3 mg,静脉注射，,5,吸氧：,6,硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油片（,0.5 mg,），每,5,分钟可重复使用