支气管哮喘指南解读课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,哮喘的定义,(GINA2011),由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分,(cellular elements),参与的,气道慢性炎症性疾患,慢性炎症导致,气道高反应性,，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧,通常出现广泛多变的,可逆性,气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,1,哮喘的定义(GINA2011)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥,气道慢性炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系,炎 症,危险因素,(,哮喘的发生,),气道高反应性,危险因素,(,哮喘的发作,),症状,可逆性气流受限,环境因素,使易感的个体发生,哮喘，或诱发症状，,或使症状加重,/,持续,宿主因素,使个体易于或免于,发生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,2,气道慢性炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系炎 症危,气道慢性炎症与哮喘发病,粘液分泌过多,嗜酸性,粒细胞,肥大细胞,组胺,过敏原,CD4,T,淋巴细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒,细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，,NO,释放炎性介质，如,IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,3,气道慢性炎症与哮喘发病粘液分泌过多嗜酸性肥大细胞 过敏原CD,气道慢性炎症的不同阶段,早期炎症,接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质,(,如组胺,),，立即引起支气管收缩,晚期炎症,发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间,其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质,气道重塑,持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄,晚期,炎症,（迟发相变态反应）,气道重塑,早期,炎症,（速发相变态反应）,时间,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,4,气道慢性炎症的不同阶段早期炎症晚期炎症（迟发相变态反应）气道,GINA,哮喘治疗目标的提出和确立,2002,版，,提出治疗目标是达到并维持哮喘控制,，但不能明确药物治疗能否实现这一目标,2004,年发表，,GOAL,研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近,80%,患者,通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制,2006,版，,肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制,，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案,推广并执行,GINA,G INA,lobal,itiative for,sthma,2010,版提出了当前控制与未来风险,5,GINA哮喘治疗目标的提出和确立2002版，提出治疗目标是达,GINA2006-2010,：哮喘控制定义,由,6,项指标 到,A+B,模式的演变,GINA2006,哮喘控制定义,无（或2次/周）白天症状,无日常活动（包括运动)受限,无夜间症状或因哮喘憋醒,无（或2次/周）需接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,GINA2010,哮喘控制定义,当前哮喘控制,未来风险,GINA 2006.www.ginasthma.org,GINA 2010.www.ginasthma.org.,评估哮喘控制：无论是,2006,年的,6,项指标,还是,2010,年的,当前控制,+,未来风险,，均为,统一的整体,，,缺一不可,6,GINA2006-2010：哮喘控制定义由6项指标 到A+,哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标,7,哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标7,哮喘需要综合的管理,哮喘,管理,医生,护士,患者,药物,环境,过敏原，吸烟,8,哮喘需要综合的管理哮喘医生护士患者药物环境8,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平,监测并维持,哮喘控制,9,GINA pocket guide updated 2010,评估哮喘控制,临床中存在的问题,哮喘控制水平的评估,复合指标,vs,单个指标？,10,评估哮喘控制临床中存在的问题10,不同指标对治疗的反应性具有较大差异,AHR:,气道高反应性,;,FEV,1,:,第,1,秒用力呼气容积,;,ICS:,吸入性糖皮质激素,;,PEF:,呼气峰流速,AHR,是一个炎症指标,AHR,缓解药物的使用,清晨,PEF,下降,FEV,1,下降,开始治疗,(,月,),%,降低,2,4,6,18,夜间症状,短期,达到哮喘控制,长期,维持哮喘控制,Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001;,GINA 2009,11,不同指标对治疗的反应性具有较大差异AHR:气道高反应性;AH,20,60,缓解药物的使用,0,合格的,不合格的,40,80,PEF,症状,夜间憋醒,GINA/NIH,复合指标,随机,未达到良好控制的患者,所有层,100,患者,(%),Clark et al.Eur Respir J,2002,单个指标易高估哮喘控制水平,12,2060缓解药物的使用0合格的不合格的4080PEF症状夜间,控制水平,时间,(,月,),复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义,完全控制,良好控制,控制不佳,急性加重,治疗,很多没有急性加重的患者,仍有哮喘控制不佳的情况,因此，应该关注其他指标的控制,情况，,即,GINA,提出的哮喘控制复合定义,13,控制水平时间(月)复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义,暴露于过敏原第一周,暴露于过敏原第二周,研究天数,几乎没有症状,0,5,10,15,20,25,30,-5,-3,-1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,每日症状总评分,安慰剂,ICS,暴露于过敏原第一周,暴露于过敏原第二周,研究天数,每日症状总评分,几乎没有症状,de Kluijver,et al,.AJRCCM 2002,即使患者没有症状恶化,14,暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第二周研究天数几乎没有症状05,安慰剂,ICS,但“,沉默的炎症,”,仍在进展,气道高反应性,4,2,1,0.5,0.25,0.125,-6,5,12,19,研究天数,PC,20,几何均数,mg/ml,第一周末,第二周末,炎症轻,炎症重,de Kluijver,et al,.AJRCCM 2002,15,安慰剂 ICS但“沉默的炎症”仍在进展气道高反应性421,小 结,使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平,不同指标对治疗的反应性不同,使用单个指标会高估哮喘控制水平,没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳,16,小 结使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平16,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平,监测并维持,哮喘控制,17,GINA pocket guide updated 2010,哮喘气道炎症、重塑随病情而加重,基底膜增厚,大量炎症细胞浸润,18,哮喘气道炎症、重塑随病情而加重基底膜增厚大量炎症细胞浸润18,“,理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，,同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。,证据显示，通过控制药物治疗,降低炎症水平,，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”,GINA 2011,达到并维持哮喘治疗目标需要,充分,的,抗炎,治疗,Adopted from GINA 2010.update.,www.ginasthma.org,19,“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮,选择合适的药物,ICS+LABA,选择正确的治疗策略,问题：,如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？,医生,充分抗炎,哮喘控制,20,选择合适的药物选择正确的治疗策略问题：如何驱动哮喘治疗以达到,从高血压、糖尿病治疗带来的启示,高血压,积极降压治疗,预防血压升高及波动,降低心脑血管事件的风险,糖尿病,综合降糖治疗,预防血糖升高及波动,减少并发症的风险,支气管哮喘,充分抗炎治疗,预防症状及急性加重,达到哮喘控制，改善生活质量，减少死亡的风险,21,从高血压、糖尿病治疗带来的启示高血压21,评估，治疗并监测哮喘治疗哮喘,:,推荐阶梯式治疗方案,控制,部分控制,未控制,急性加重,控制水平,维持治疗并明确最低治疗级别,考虑升级治疗，以达到控制,升级治疗直至达到控制,按急性加重治疗,治疗措施,降级,升级,治疗级别,降级,升级,第,1,级,第,2,级,第,3,级,第,4,级,第,5,级,22,评估，治疗并监测哮喘治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案控制部,评估，治疗并监测哮喘治疗哮喘,:,推荐阶梯式治疗方案,(,续,),治疗级别,1,2,3,4,5,哮喘教育,环境因素控制,按需使用速效,2,激动剂,按需使用速效,2,激动剂,控制,治疗方案,选择,1,种,选择,1,种,增加,1,种,或,1,种以上,增加,1,种,或,1,种以上,低剂量,ICS,低剂量,ICS,长效,2,激动剂,中高剂量,ICS,长效,2,激动剂,口服糖皮质激素,（最低剂量）,白三烯调节剂,中高剂量,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量,ICS,白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量,ICS,缓释茶碱,初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第,2,级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第,3,级开始治疗,23,评估，治疗并监测哮喘治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案(续),舒利迭,哮喘控制治疗策略,（,ACD,Asthma Control Dosing,）,舒利迭,ACD,策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持,GINA,指南定义的哮喘控制,使用固定剂量舒利迭,维持治疗，并使用万托林,缓解症状治疗,采用升降级的阶梯治疗方案,如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭,治疗,只有在达到并维持哮喘控制至少,3,个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗,时间,炎症,症状,用药强度,舒利迭,舒利迭,24,舒利迭哮喘控制治疗策略（ACD,Asthma Cont,GOAL,(,G,aining,O,ptimal,A,sthma