《对比剂肾病》课件

,单击此处编辑母版标题样式,精品医学,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主要内容,对比剂,AKI,的流行病学和病因学,基线肾功能测定,风险评估,高危患者的识别,对比剂的选择,预防策略,1,精品医学,主要内容 对比剂AKI的流行病学和病因学1精品医学,主要缩写,ACS=acute coronary syndrome:,急性冠脉综合征,AKI=acute kidney injury:,急性肾功能损害,CABG=coronary artery bypass graft:,冠状动脉旁路移 植,CIN=contrast-induced nephropathy:,对比剂肾病,CKD=chronic kidney disease:,慢性肾脏疾病,eGFR=estimated glomerular filtration rate:,估算肾小球滤过率,PCI=percutaneous coronary intervention:,经皮冠脉介入治疗,SCr=serum creatinine:,血清肌酐,2,精品医学,主要缩写ACS=acute coronary syndrom,背景,心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比剂的使用，但也会因此导致对比剂引起的急性肾功能损害（,AKI）,亦称对比剂肾病（,CIN）。,这是大部分医院获得性肾功能衰竭患者的主要并发症，预后不良且医疗费用高。,3,精品医学,背景 心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比剂,对比剂,AKI,的定义,临床试验中最常用的定义,：术后48小时,SCr,升高0.5,mg/dl,或比基线值升高25。,急性肾损害网的定义,：,SCr,升高大于、等于0.3,mg/dl,伴无尿。,4,精品医学,对比剂AKI的定义临床试验中最常用的定义：术后48小时SCr,对比剂,AKI,的定义,欧洲泌尿放射学会关于对比剂,AKI,的定义,：肾功能受损（对比剂血管内给药后3天内，无其他原因的情况下，,SCr,升高0.5,mg/dl,或比基线值升高25）。,5,精品医学,对比剂AKI的定义 欧洲泌尿放射学会关于对比剂AKI的定义：,对比剂,AKI,的发生率,在过去10年里，住院患者的对比剂,AKI,的发生率已从约15降至7。,在医院获得性肾功能衰竭中,X,线摄影对比剂是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌注减少、肾脏毒性药物应用后），占,11,。,6,精品医学,对比剂AKI的发生率 在过去10年里，住院患者的对比剂AKI,对比剂,AKI,的预后,一项,前瞻性研究,入选16000名,接受需要碘对比剂手术住院病人：,试验组为出现对比剂,AKI,的,183,人，对照组为剩余人群,住院期间试验组死亡风险为,34,，而对照组为,7,7,精品医学,对比剂AKI的预后 一项前瞻性研究入选16000名接受,对比剂,AKI,的预后,另一项回顾性研究共有7568名,接受需要碘对比剂手术住院病人：,试验组为出现对比剂,AKI,，对比剂,AKI,发生率为3.3；,对照组为剩余人群,住院期间试验组死亡风险为,22,，而对照组为,1.4,术后1年试验组死亡风险为,12.1,，而对照组为,3.7,术后5年试验组死亡风险为,44.6,，而对照组为,14.5,这表明死亡风险升高长期持续存在,8,精品医学,对比剂AKI的预后 另一项回顾性研究共有7568名接受,对比剂,AKI,的病理生理学,CKD,患者（尤其同时患有糖尿病的患者），当其,eGFR,1.0mg/dl,或老年男性,SCr1.3mg/dl,），,可视为对比剂的发生危险升高。,CKD,是对比剂,AKI,的独立危险预测因素。,9,精品医学,对比剂AKI的病理生理学 CKD 患者（尤其同时患有糖尿病的,图,1,10,精品医学,图1 10精品医学,基线肾功能的筛查,当无法明确血清肌酐或,eGFR,时，可行下述调查，来识别对比剂,AKI,的高危患者，从而对这些高危患者给予适当预防措施。,11,精品医学,基线肾功能的筛查当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行下述调查,评价内容,调查包括：,肾脏疾病史,肾脏手术史,蛋白尿史,糖尿病史,高血压史,痛风史,肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等）,12,精品医学,评价内容 调查包括：12精品医学,急诊情况,急诊手术情况,下，如考虑影像学检查及治疗的利益大于风险时，即使不知道血清肌酐或,eGFR，,也应施行手术,。,建议,术前采集患者基线血样,，虽然无法立即知道结果，但有助于术后监测。,13,精品医学,急诊情况急诊手术情况下，如考虑影像学检查及治疗的利益大于风险,对比剂,AKI,的危险因素,eGFR60ml/min/1.73m,2,糖尿病,（是风险放大器，即增加,CKD,患者发生对比剂,AKI,的风险）,血容量不足(低血压),肾毒性药物,血流动力学不稳定,贫血（是对比剂,AKI,的预测因子）,14,精品医学,对比剂AKI的危险因素 eGFR60ml/min/1.73,图,2,15,精品医学,图2 15精品医学,对比剂,AKI,的危险因素,危险因素的作用是累加的,，随着危险因素增多，对比剂,AKI,的可能性也急剧升高。在有,CKD,、,DM,及其他并发症的患者中，预测对比剂,AKI,和急诊血透的风险可分别接近约,50,和约,15,。,16,精品医学,对比剂AKI的危险因素危险因素的作用是累加的，随着危险因素增,对比剂的选择,20世纪50年代，出现了离子型高渗对比剂（如泛影葡胺），其渗透压是血浆的5-8倍。,20世纪80年代，出现了离子型低渗对比剂（如碘帕醇、碘海醇、碘克酸等,），,其渗透压是血浆的2-3倍。,20,世纪,90,年代，出现了非离子型等渗对比剂（如碘克沙醇，即威视哌克）。,17,精品医学,对比剂的选择 20世纪50年代，出现了离子型高渗对比剂（如泛,对比剂的选择,有一项荟萃研究表明使用低渗对比剂发生对比剂,AKI,的风险显著低于高渗对比剂。,另一项汇总分析表明使用等渗对比剂发生对比剂,AKI,的风险显著低于低渗对比剂。,18,精品医学,对比剂的选择有一项荟萃研究表明使用低渗对比剂发生对比剂AKI,对比剂的选择,现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇的肾毒性最小。,在,AHA/ACC,制定,的,CKD,患者,ACS,处理指南中，将等渗对比剂的应用列为,I,类，证据等级：,A,级推荐。,19,精品医学,对比剂的选择现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇的肾毒性最小。,对比剂的选择,大量研究表明，,对比剂用量,是对比剂,AKI,的主要危险因素之一。,20,精品医学,对比剂的选择大量研究表明，对比剂用量是对比剂AKI的主要危险,对比剂的选择,一般原则是，以,ml,为单位，对比剂用量不得超过基线,eGFR,值的两倍,。,也就是说，,CKD,患者诊断性导管术计划应用对比剂应少于,30,ml,，,如继而进行,PCI,，,总量应,少于,100,ml,。,21,精品医学,对比剂的选择一般原则是，以ml为单位，对比剂用量不得超过基线,对比剂的选择,动物试验证明：动脉注射对比剂后的对比剂,AKI,发生率高于静脉注射。在人类中尚无相关证据。,22,精品医学,对比剂的选择动物试验证明：动脉注射对比剂后的对比剂AKI发生,降低风险的其他策略,23,精品医学,降低风险的其他策略 23精品医学,在使用对比剂给药前几天，应尽可能暂停使用下述药物：,非甾体类抗炎药物,神经钙蛋白抑制剂,大剂量髓袢利尿剂,氨基糖甙类药物,24,精品医学,在使用对比剂给药前几天，应尽可能暂停使用下述药物：非甾,二甲双胍,其本身无肾毒性，但发生,AKI,后如继续使用二甲双胍，会发生乳酸性酸中毒，从而导致全身并发症和死亡。如意外使用二甲双胍，可通过血透将其清除。当临床医生确认患者未发生对比剂,AKI,，,才能重新使用二甲双胍。,25,精品医学,二甲双胍 其本身无肾毒性，但发生AKI后如继续使用二甲双胍，,扩容(水化,),扩容(水化,),对于对比剂,AKI,的预防有明确作用,品种？速度？持续时间？途径？,26,精品医学,扩容(水化)扩容(水化)对于对比剂AKI的预防有明确作用2,扩容(水化,),推荐品种等渗晶体液（生理盐水/碳酸氢钠溶液）,速度、持续时间无相关指南。推荐补液速度不小于1.0-1.5,ml/kg/hr，,推荐补液时间术前3-12,h,和术后6-12,h。,途径,口服扩容可能有益，但没有证据证明口服扩容与静脉扩容同样有效。,27,精品医学,扩容(水化)推荐品种等渗晶体液（生理盐水/碳酸氢钠溶液）2,透析和血液滤过,透析可清除对比剂，但目前没有证据证明预防性透析能降低,AKI,的风险。,28,精品医学,透析和血液滤过 透析可清除对比剂，但目前没有证据证明预防性透,药理学策略,维生素,C,在多中心、盲法、安慰剂对照试验（,n,231,）,中进行研究，证明其能够降低对比剂,AKI,的发生率。,试验中维生素,C,用法：术前晚上口服,3,克，术后,1,天口服,2,次，每次,2,克。,29,精品医学,药理学策略 维生素C在多中心、盲法、安慰剂对照试验（n23,药理学策略,几项研究证明，患者接受心血管手术、,PCI、CABG，,过程中持续使用他汀类药物，可降低,AKI,的发生率。,机理：他汀类药物可能有肾脏保护作用，其作用可能是肾小球水平上的保护内皮功能，同时减少全身炎性因子。,30,精品医学,药理学策略几项研究证明，患者接受心血管手术、PCI、CABG,对比剂,AKI,的现代综合处理方案,图,4,31,精品医学,对比剂AKI的现代综合处理方案 图4 31精品医学,新型生物标记物,因,SCr,作为基线肾功能和,AKI,的指标，既不直接也不灵敏，因此需要寻找一种类似于,AMI,的肌钙蛋白的血液或尿液的,AKI,生物标记物。,32,精品医学,新型生物标记物 因SCr作为基线肾功能和AKI的指标，既不直,新型生物标记物,尿液中的,中性粒细胞相关脂钙蛋白,测定，可将其开发作为导管室现场使用。,血液中,半胱氨酸蛋白酶抑制剂,C,测定，已经过美国,FDA,批准，将来有望取代,SCr,，,作为肾脏滤过功能的血液标记物。,33,精品医学,新型生物标记物尿液中的中性粒细胞相关脂钙蛋白测定，可将其开发,未来的预防方法,1、口服和静脉使用抗氧化剂。,2、使用导管向肾内输入肾血管扩张剂。,3、全身冷却。,4、使用不透射线且肾毒性更低的新型对比剂。,5、冠状动脉注入造影剂后，冠状窦血液和对比剂回流，减少向下流入肾脏的对比剂的量。,34,精品医学,未来的预防方法 1、口服和静脉使用抗氧化剂。34精品医学,小结,1、对比剂,AKI,是急性肾损害高危的患者对比剂给药后的常见和严重并发症。,2、eGFR60ml/min/1.73m,2,可视为对比剂的发生危险升高。,CKD,患者（尤其同时患有糖尿病的患者）具有更重要的临床意义。,35,精品医学,小结 1、对比剂AKI是急性肾损害高危的患者对比剂给药后的常,小结,3、当无法明确血清肌酐或,eGFR,时，可行调查，来识别对比剂,AKI,的高危患者。,4、急诊手术情况下，如考虑影像学检查及治疗的,利益大于风险,时，即使不知道血清肌酐或,eGFR，,也应施行手术。,36,精品医学,小结3、当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行调查，来识别对比,小结,5、同一名患者有多个对比剂,AKI,危险因素或高危临床状况时，对比剂给药后，发生对比剂,AKI,和急诊血透的风险可分别接近约,50,和约,15,。,37,精品医学,小结5、同一名患者有多个对比剂AKI危险因素或高危临床状况时,小结,6、比剂,AKI,高危患者接受对比剂动脉内给药时，使用高渗对比剂发生对比剂,AKI,的风险显著高于低渗对比剂，已有证据表明，,CKD,患者，尤其是伴发糖尿病的患者，采用动脉内给药时，非离子型等渗对比剂发生对比剂,AKI,的风险最低。,38,精品医学,小结6、比剂AKI高危患者接受对比剂动脉内给药时，使用高渗对,小结,7、高危患者使用对比剂剂量较大（大于100,ml）,时，对比剂,AKI,发生率也相应升高。但