压疮护理查房---医学ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,重度压疮患者的护理查房,骨一科,主讲人：刘三,地点：学习室,时间：,2016,年,5,月,17,日,精选课件,重度压疮患者的护理查房骨一科主讲人：刘三精选课件,定义,压疮,是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织溃烂和坏死，又称,压力性溃疡,。,精选课件,定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧,病情介绍,37,床，付爱连，女，,71,岁，因骶部、双侧臀部、髋部、右足底皮肤发黑溃烂,2,月于,4,月,14,日平车入院。,入院诊断：,1.,全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等）,2.,脑出血后遗症,3.,高血压病,(3,级极高危组,),精选课件,病情介绍37床，付爱连，女，71岁，因骶部、双侧臀部、髋部、,病情介绍,既往史：,2012,年因脑出血，当时住院保守治疗，,2012,年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫，,2003,年发现高血压病，最高血压：,200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。,精选课件,病情介绍精选课件,治疗情况,入院体查：,T:36.5 P:85,次,/,分,R:20,次,/,分,BP 141/81mmHg,专科体查：,右臀部约,9cm*7cm,四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周边散在,6,处各约,2cm*2cm,三期压疮，,骶尾部约,11cm*6cm,四期压疮，,左足跟约,4cm*3cm,四期压疮，左髋部外侧约,7cm*4cm,三期压疮，,左臀部有一约,4cm*2cm,三期压疮，有一约,4cm*2cm,四期压疮，,右侧肢体肌力,0,级，左下肢肌力,1,级，左上肢肌力,3,级，四肢肌张力稍高,精选课件,治疗情况入院体查：T:36.5 P:85次/分 R,血液检查结果,：,血常规：红细胞,2.81g/L,、,血红蛋白,82.00g/L,、,红细胞压积,25.40%,；,白蛋白,29.1 G/L,；,C-,反应蛋白,82.95mg/L,；,高敏肌钙蛋白,65.83pg/ml,。,精选课件,血液检查结果：精选课件,治疗情况,4,月,15,日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创,+VSD,引流术,5,月,6,日在局麻下行骶、臀部压疮清创,+VSD,引流术,5,月,12,日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗,药物治疗：血栓通,-,活血化瘀,七叶皂苷钠,-,消肿,哌拉西林钠舒巴坦钠针,-,抗感染,氨溴索,+,布地奈德雾化吸入,止咳、化痰,精选课件,治疗情况4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD,护理体查,T:P:,R:BP:,伤口敷料：,左下肢肌力：,右下肢肌力：,压疮大小（长*宽，单位：厘米）：,骶尾部,右臀部,左臀部,左足跟,精选课件,护理体查T:,护理问题,1,、皮肤完整性受损,2,、疼痛,3,、关节僵硬,4,、自理缺陷,5,、潜在并发症：尿路感染,6,、潜在并发症：肺部感染,7,、肌肉萎缩,8,、营养失调,精选课件,护理问题1、皮肤完整性受损,护理措施,一、,皮肤完整性受损,与压疮清创术后，水泡形成、破损有关,1.,加强巡视，每,2h,翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。,2.,保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。,3.,加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。,4.,破损处予以水胶体保护减压。,5.,修剪指甲，避免搔抓皮肤。,精选课件,护理措施一、皮肤完整性受损与压疮清创术后，水泡形成、破损有,护理措施,二、,疼痛,与手术创伤、关节僵硬有关,1.,熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。,2.,评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛的原因。,3.,采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。,4.,按摩肢体，理疗。,5.,分散注意力（听音乐，聊天）,6.,遵医嘱使用止痛药。,精选课件,护理措施二、疼痛与手术创伤、关节僵硬有关精选课件,护理措施,三、,关节僵硬,与脑出血后偏瘫有关,1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，,告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。,2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。,3.,活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。,精选课件,护理措施三、关节僵硬与脑出血后偏瘫有关精选课件,护理措施,四、,自理缺陷,与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。,1.,加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。,2.,及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。,3.,协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。,4.,给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。,精选课件,护理措施四、自理缺陷与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。精选,护理措施,五、,潜在并发症：尿路感染,与长期留置导尿，卧床有关,1.,给予会阴擦洗,Bid,2.,引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流,3.,按时更换引流袋,4.,鼓励患者多饮水，适当活动,精选课件,护理措施五、潜在并发症：尿路感染与长期留置导尿，卧床有关,护理措施,六,.,潜在并发症：肺部感染,于长期卧床有关,1.,雾化吸入,2.,鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰,3.,给予翻身拍背,4.,保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好口腔护理,5.,保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟,6.,注意体温变化,精选课件,护理措施六.潜在并发症：肺部感染于长期卧床有关精选课件,护理措施,七、,肌肉萎缩,与偏瘫，主动活动减少有关,1.,做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，,告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。,2.,指导家属每日予以按摩肌肉,3-4,次，对于能活动的肢体加强主动锻炼。,3.,合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以增强肌力、增长肌肉。,精选课件,护理措施七、肌肉萎缩与偏瘫，主动活动减少有关精选课件,护理措施,八、,营养失调,低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关,1.,由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。,2.,少量多餐进食，食物种类多样化。,3.,进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消化。,4.,定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。,精选课件,护理措施八、营养失调低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关,讨论,压疮的分期与处理措施？,精选课件,讨论压疮的分期与处理措施？精选课件,精选课件,精选课件,压疮的分期,期（,Stage,）：淤血红润期,期（,Stage ),：炎性浸润期,期（,Stage),：浅度溃疡期,期（,Stage),：深度溃疡期,不明确分期,Unstageable,可疑深部组织损伤（,SubspectedDeepTissueInjury,）,精选课件,压疮的分期期（Stage ）：淤血红润期精选课件,期压疮,临床表现,：,皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。,处理,：,加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。,精选课件,期压疮临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出,期压疮,临床表现,：,皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦伤，完整的或开放,/,破裂的水疱或者表浅的溃疡。,处理,：,在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮康），根据创面渗液量更换敷料。,精选课件,期压疮临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦,期压疮,临床表现,：,皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。,处理,：,此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。,精选课件,期压疮临床表现：皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可,期压疮,临床表现,：,组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有潜行和窦道。,处理,：,此时应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三期压疮处理。,精选课件,期压疮临床表现：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有,不明确分期,临床表现,：,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。,处理,：,此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。,精选课件,不明确分期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐,可疑深部组织损伤,临床表现,：,皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期,.,处理,：,密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况。,精选课件,可疑深部组织损伤临床表现：皮下组织受到压力或剪切力的损害，局,感谢聆听！,精选课件,感谢聆听！精选课件,