膀胱全切 直肠代膀胱术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,膀胱全切,+,直肠代膀胱术,泌尿微创三区,1.,病史汇报,胡广生 男,57,岁,为行根治性膀胱全切,+,直肠代膀胱,+,乙状结肠腹壁造口术于,2015-4-23,入院,首次入院查体发现膀胱肿瘤，病理示尿路上皮癌,二次入院行,GC,方案辅助化疗,既往史：高血压病史,10,余年,心动过缓病史,20,余年,2.,诊疗经过,患者因窦性心动过缓于,2015-05-5,行临时起搏器置入术，并行全麻下根治性膀胱全切,+,直肠代膀胱,+,乙状结肠腹壁造口术，术后转往,ICU,患者于,5-6,安返病房，给予,级护理、禁饮食、心电监护、氧气吸入，血氧饱和度测定及抗炎、营养支持治疗，持续左输尿管支架管、右输尿管支架管、肛管、盆腔、乙状结肠腹壁造瘘管引流通畅，遵医嘱继续给予营养支持、免疫支持等药物治疗，记各管引流量及出入量。,查房目标：,了解该患者所存在的潜在并发症,掌握乙状结肠腹壁造口病人的护理并,对腹壁造口病人进行有效的健康指导,3.,护理问题,营养失调,:,低于肌体需要量 与长期血尿,癌肿消耗,手术创伤有关,.,恐惧,/,焦虑,:,与对癌症的恐惧,害怕手术,如厕自理缺陷有关,.,自我形象紊乱,:,与膀胱全切尿流改道,造瘘口或引流装置的存在,不能主动排尿有关,.,有感染的危险,:,与手术切口,引流置管,肠代膀胱和腹壁存在瘘口有关,.,潜在并发症,:,出血、肠梗阻、肠瘘、尿瘘、感染,4.,术前护理,心理护理,患者确诊膀胱癌后心理负担较重，担心切除膀胱后原来的排尿及生活习惯发生改变，影响自身形象，甚至生活不能自理，容易产生自卑及绝望心理。很多老年患者觉得自己年纪已大，不愿意接受手术治疗。首先向患者做好解释工作，讲解此术式的优缺点，以消除患者心理负担，取得其积极配合。同时给患者介绍一些恢复良好的典型病例，请家属密切配合，提供支持，增强战胜疾病的信心。,4.,术前护理,全身准备,常规术前检查评估患者全身各主要脏器的情况，积极纠正电解质、酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白血症，改善患者全身营养状况。请相关科室会诊，提高患者的手术耐受性和术后的恢复能力。该患者血压较高，遵医嘱给予代文,80mg,口服降压；因窦性心动过缓放置临时起搏器。,4.,术前护理,肠道准备,充分的肠道准备是对术中及术后并发症的预防有重要的意义。术前三日给予半流质饮食，术前一日给予流质饮食，晚餐后口服恒康正清，促进导泻，术日晨给予,NS3000ml,清洁灌肠。,4.,术前护理,功能锻炼指导,由于患者术后身体虚弱，引流管多，常处于被动体位，为使患者适应术后变化，术前指导患者练习床上大、小便。术后患者常因切口疼痛或担心切口裂开而不愿咳嗽、咳痰。术前即向患者解释清楚咳嗽及咳痰的重要性，指导患者练习有效咳嗽、深呼吸，以及胸式呼吸，告知翻身方法及下床活动注意事项。,5.,术后护理,引流管的护理,患者术后置左右侧输尿管支架引流管、盆腔引流管、肛管及腹壁结肠造瘘管，各管路标记清楚，经常挤压引流管，防止血块和肠道分泌物阻塞，保持各管引流通畅，注意观察引流液的颜色、量。嘱患者在床上及床下活动时注意固定，防止引流管脱落，准确记录各管引流量，定期更换引流袋。,5.,术后护理,饮食与营养指导,合理的营养饮食可以提高机体免疫力和抵抗力，促进伤口愈合，预防感染及防止其他合并症的发生。禁食期间监测血常规、生化指标，患者术后钙,2.18mmol/L,，血红蛋白,102g/L,，白蛋白,34.7g/L,，给予补钙、补充白蛋白治疗，卡文静脉营养治疗,肛门排气后，采用高蛋白、高维生素、高能量的,“,三高,”,饮食原则。食物宜选择柔软、清淡、无刺激性且易消化吸收的半流质食物或软食，流质饮食期间选择能全素补充肠道营养，逐渐恢复到普食，期间注意观察有无腹胀,5.,术后护理,基础护理,卧床期间注意协助患者定时翻身，防止局部受压时间过长发生褥疮，骶尾部及两侧髋部给予康惠尔贴保护，协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生情况，保持面部清洁干净无异味，床单元整齐无污迹。协助扣背鼓励病人做深呼吸和咳嗽,促进痰液排出,预防肺部感染。用腹带包扎切口处，患者咳嗽时协助患者保护切口。指导患者做双下肢伸缩旋转运动，以免引起下肢静脉血栓的形成。患者,D-,二聚体,2.16ng/L,，给予速碧林,0.4ml ih,，避免过度活动，以免引起继发性出血。,5.,术后护理,心理护理,鼓励患者以豁达的心态、顽强的毅力配合治疗，给患者创造良好的社会环境，让家属抱积极态度，尽力帮助患者，使其得到心理上的支持，消除压抑烦躁的情绪，保持良好的心境，认识到自身的价值，从而提高生存质量,6.,潜在并发症,出血、肠梗阻、肠瘘、尿瘘、感染,护理措施：肠梗阻因术后胃肠蠕动受抑制引起，术后早期床上翻身活动促进肠蠕动恢复，患者术后,3,天肛门排气第,4,天开始进食后未出现腹痛腹胀症状；肠瘘即吻合口瘘，术后严密观察患者腹部情况有无腹痛腹胀，腹部切口敷料干燥未见黄色分泌物，耻骨后引流管引流液清亮未见粪性物；尿瘘 观察肠代膀胱引流管，左右输尿管引流管引流是否通畅，耻骨后引流管引流液逐日减少未见增多。患者切口处敷料干燥，切口处无红肿及渗出，现患者血常规检查及体温均正常 评估：患者未出现上述并发症。,7.,造口的相关知识,什么是造口？,利用外科手术方式在腹壁上人为开口并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁用于排泄粪便或尿液。,什么是肠造口？,是将肠从开放的腹壁中取出，外科开放形成的开口。肠被折叠并缝合到腹部筋膜上。,什么是造口人？,医生通过手术在腹壁上人为开口，并将一段肠管拉出开口、翻转、缝于腹壁，用于排泄粪便或尿液。患者造口手术之后需要终生随身携挂造口袋，故称之为,“,造口人,”,造口分型,回肠造口,一般位于右下腹，是回肠末端在腹壁的开口，突出腹壁,1.5,2.5cm,，直径约,2,2.5cm,排泄物为流质状，富含消化酶，对造口周围的皮肤 具有一定的刺激性。,结肠造口,一般位于左下腹，为降结肠或乙状结肠永久性造口，突出腹壁约,1,1.5cm,，直径约,3,5cm,，排出的粪便通常是成型的。实际上就是粪便 出口的改道，对消化影响不大。,临时性造口,位于上腹部，为双腔或襻式，外观较大，近端开口排出稀便，远端开口仅排出少量的肠黏液，临时性造口起分流、减压作用。当下端肠 道疾病愈合即可关闭。,认清造口术后,72,小时的危险信号,肠造口出血：少量出血，可用棉球或纱布压迫止血；若出血较多，应拆开缝线寻找出血点，加以钳扎，彻底止血,肠造口缺血坏死：术后头两天尤其要注意观察造口的血运，坏死范围不超过,1/3,可用生理盐水清洗，重度则需急诊手术,肠造口感染：发现脓肿后，应早期切开引流，清除线头。如果形成瘘管则需做瘘管切除手术或重做肠造口,肠造口水肿：一般不必处理，一周后自然消退。若水肿持续加重，需用生理盐水持续湿敷，必要时用生物频谱仪外照射,如何选择造口袋,理想的造口袋一定要符合以下几个特点：,第一、造口底盘安全，对皮肤无刺激，粘贴性好，排泄物不会外漏，能有效保护造口周围的皮肤。,第二、造口袋能够妥善收集不同形状的粪便，对异味的隐蔽性好，没有渗漏,第三、造口袋的薄膜柔软，与皮肤接触无刺激性，与衣物接触无杂音。,第四、造口袋大小合适。,第五、护理造口过程中，操作简单，使用方法简单，患者可以一个人独立完成造作。,第六、满足造口者的生活和治疗需要，满足其个性要求。,第七、经济实惠，能满足不同的造口人群。,手术初期如何选择造口袋,肠造口手术后，医生一般会在手术后的第二天开放造口，这时候最好选择一件式无色透明无碳片排起开口袋。这种造口袋操作方便，而且底板非常柔软，翻身、活动都不会刺激造口，可以有效的减轻疼痛。,同时，透明袋可以方便护理人员观察造口情况，及早发现出血、坏死等并发症。而且造口初期，大便量一般很少，多为稀便，开口袋能方便粪便的及时排放，避免频繁的更换造口袋引起造口的机械性损伤。,造口手术后，医生一般会向患者推荐一些造口用品。需要注意的是，患者一定要根据自己的造口情况和经济能力选购，同时，还要问清楚造口袋的生产厂家，确保产品质量。,8.,肛门括约肌的锻炼指导,直肠代膀胱的病人，应养成定时排尿的习惯，因直肠不及膀胱敏感，久之，可造成直肠内粪便逆行感染，要注意保持局部皮肤清洁干燥。,9.,出院指导,1,、饮食：加强营养，多饮水，保持每日尿量在,2000ml,以上，防止尿路感染和结石是形成。,2,、运动：根据术前的爱好与身体的耐受力，选择一些力所能及的运动，避免贴身运动，避免举重运动减少造口旁疝的发生；进行某些球类运动或会有轻微碰撞的运动，如篮球等，可能需要佩戴肠造口护罩来保护造口，以免肠造口意外受损。避免重体力劳动，尤其术后第一年。,3,、衣着：避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响造口的血液循环。,9.,出院指导,4,、沐浴：每次沐浴是在造口底盘的边缘上防水胶布，以免沐浴时水渗入底盘，影响造口底盘的稳固性。沐浴后用软布将造口袋外层的水珠抹干或更换另一干净造口袋，也可以佩戴沐浴盖进行沐浴，沐浴后装上造口袋。,5,、旅行：旅行时要注意携带比平时多数量的造口用品，将造口用品放在随身行李内，以便随时更换，养成随身自备一瓶矿泉水的习惯，这样既可以保证饮水，也可在有意外时用于清洁造口及造口周围皮肤。,6,、复查：,3,个月后门诊复查,？,造口皮肤可以清洗吗？,造口人出现便秘怎么办？,造口人出现腹泻怎么办？,造口人可以洗澡游泳吗？,造口人旅行时要注意些什么？,