肌松药和肌松监测ppt课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,箭毒的发现：,两个有趣的实验,1811年，英国Bancroft 和 Brodie,驴和风箱实验：箭毒引起动物死亡是使呼吸停止,1857年，法国生理学家Bernard,青蛙实验：箭毒不影响感觉神经系统，不直接作用于肌肉,箭毒的可怕结果：,中毒者神志清醒而不能运动，一个不动的身躯静静地死去，而牺牲者始终具有意识，情感和智力一直存在，死亡者经历了最可怕和最悲烈的过程。,箭毒的发现：两个有趣的实验1811年，英国Bancroft,1,箭毒的发现,Bernard的错误结论：,箭毒作用部位是脊髓或脊髓的运动神经根,学生Vulpian提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板,1934年，伦敦大学药学院Dale和Bacq,揭示箭毒奥秘：,箭毒阻断运动神经释放乙酰胆碱，导致肌肉麻痹,箭毒的发现Bernard的错误结论：,2,肌松药的合成与应用,1948年，合成琥珀胆碱,1952年，Foldes将琥珀胆碱应用于临床麻醉,1947年，合成了加拉碘铵(gallamine),随后半合成的二甲筒箭毒碱(dimethytubocurarine),因为明显的心血管系统不良反应，停止临床麻醉应用,1967年，Baird和Reid首次将潘库溴铵(pancuronium)用于临床,肌松作用强，无神经节阻滞，无组胺释放,代替箭毒在临床麻醉中广泛使用。,肌松药的合成与应用 1948年，合成琥珀胆碱,3,外科手术谱的变化，心血管手术的普及对肌松药的要求,1980年，维库溴铵(vecuronium)和哌库溴铵(pipecuronium),1982年，阿曲库铵(artacurium)独特的Hofmann降解,1988年研制出米库氯铵(mivacurium),1992年用于临床,1989年研制出罗库溴铵(rocuronium),1994年用于临床,1991年，杜什溴铵(doxacurium),1994年研制出顺式阿曲库铵(cisatracurium),1996年用于临床,1999年，瑞库溴铵(rapacuronium),2001年停用,其他肌松药的合成与应用,外科手术谱的变化，心血管手术的普及对肌松药的要求其他肌松药的,4,肌松作用的机制,非去极化肌松药：,竞争性阻滞,去极化肌松药：,终板膜的持续去极化；,临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；,其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。,肌松作用的机制非去极化肌松药：,5,肌松药的分类,阻滞性质:去极化,非去极化,作用时效:超短时效,短时效,中时效,长时效,化学结构:琥珀胆碱,甾类,苄异喹啉类,肌松药的分类阻滞性质:去极化,非去极化,6,作用时效,起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间,临床时效:给药至肌颤搐T1恢复25%之间的时间,总时效：给药至肌颤搐T1恢复95%之间的时间,恢复指数:,T,1,从基础值的25%恢复到75%的时间,作用时效起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间,7,肌松药的代谢和清除途径,肌松药 时效 代谢 清除,肾脏 肝脏,琥珀胆碱 超短 血浆胆碱酯酶 2%无,米库氯铵 短 血浆胆碱酯酶 5%无,Rapacuronium 短 3-OH衍生物 20%未知,(ORG9487)(ORG9488),维库溴铵 中 肝脏(3040%)4050%5060%,罗库溴铵 中 主要经肝脏 70%,阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解 1040%无,顺式阿曲库铵 中 霍夫曼及酯水解 16%,肌松药的代谢和清除途径 肌松药,8,正常与肾衰患者肌松药药代学参数,肌松药 血浆清除率 分布容积 清除半衰期,(ml/kg/min)(ml/kg)(min),正常 肾衰 正常 肾衰 正常 肾衰,三碘季酚铵 1.2 0.24*240 280 132 750*,双甲基筒箭毒 1.2 0.4*472 353 300 684*,筒箭毒碱 2.4 1.5 250 250 84 132,潘库溴铵 74 20*148 236*97 475*,哌库溴铵 2.4 1.6*309 442*137 263*,杜什溴铵 2.7 1.2*220 270 99 221*,维库溴铵 3.2 2.6 510 471 117 149,罗库溴铵 2.9 2.9 207 264 71 97,阿曲库铵 6.1 6.7 182 224 21 24,顺式阿曲库铵 293 254 4520 4650 30 34.2,米库氯铵 3.8 2.4*227 244 68 80,正常与肾衰患者肌松药药代学参数肌松药,9,缩短肌松药起效时间,1,2,增加药物剂量,小剂量预注法,联合应用不同类型的肌松药,1.,Abdulatif M,J Clin Anesth.1996 Aug;8(5):376-81,2.,Naguib M,Can J Anaesth.1994 Oct;41(10):902-7,缩短肌松药起效时间1,2增加药物剂量1.Abdulati,10,术中肌松维持,中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；,甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的活性作用；,苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）,术中肌松维持中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；,11,联合使用肌松药,1,联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。,非去极化肌松药复合使用的临床意义：,协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；,降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；,加快药物起效时间；,降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。,1.,Kim DW,Joshi GP,et al.Anesth Analg.1996 Oct;83(4):818-22.,联合使用肌松药1联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合,12,琥珀胆碱(Succinylcholine),优点:起效快,作用时间短,缺点:肌颤,肌肉疼痛,咬肌痉挛,升高眼内压和胃内压,作用时间延长,高钾和心脏停搏,恶性高热,过敏性休克,第二个剂量引起心动过缓,琥珀胆碱(Succinylcholine)优点:起效快,13,罗库溴铵(Rocuronium),中时效甾类,ED,95,:0.3mg/kg,起效6090s,临床时效2540min,主要经肝胆清除,少量经肾脏,轻微解迷走作用,无组胺释放,罗库溴铵(Rocuronium)中时效甾类,14,顺式阿曲库铵(Cisatracurium),商品名:赛机宁(Nimbex),分子式:C65H82N2O18S2,分子量:1243.49,阿曲库铵的十种同分异构体之一(约占15%),顺式阿曲库铵(Cisatracurium)商品名:赛机宁(N,15,赛机宁,(顺苯磺阿曲库铵,),代谢途径,顺式阿曲库铵(赛机宁,),(Hofmann消除),N-甲基罂粟碱(劳丹素),单季铵盐丙烯酸盐,(非特异性酯酶水解),单季铵乙醇,丙烯酸,(Hofmann消除),N-甲基罂粟碱,丙烯酸酯,(酯酶水解),丙烯酸,二羟基乙醇,Kisor DF,et al.,Clin Pharmacokinet.1999;36(1):27-40.,赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)代谢途径顺式阿曲库铵(赛机,16,Roc,.,Cis,稳态分布容积（mkg,-1,）,170 210,110 200,清除率（mlkg,-1,min,-1,）,3.4,4 7,清除半衰期（min）,70 80,18 27,蛋白结合率（%）,25,肾排泄（原型%）,70,霍夫曼消除（%）,80,赛机宁,(顺苯磺阿曲库铵),主要药代学参数 Cis,vs.,Roc,闻大翔,欧阳葆怡，杭燕南主编.肌肉松弛药.上海:世界图书出版公司.,2007,36-39,Roc.Cis稳态分布容积（mkg-1）170 210,17,Ornstein E,et al.Anesthesiology.1996;84(3):520-5.,青年组,老年组,P,年龄（岁）,425,725,0.0001,初始分布容积（ml/kg）,57.215.2,57.816.3,NS,稳态分布容积（ml/kg）,10813,12616,0.008,清除率（mlkg,-1,min,-1,）,4.60.8,5.00.9,NS,清除半衰期（min）,21.52.4,25.53.7,0.006,N-,甲基罂粟碱（,ng/ml,）,205,225,NS,赛机宁,(顺苯磺阿曲库铵),主要药代学参数 青年,vs.,老年(),Cis-atracurium(NIMBEX,)0.1 mg/kg,Ornstein E,et al.Anesthesiol,18,赛机宁,(顺苯磺阿曲库铵,),插管使用剂量,顺式阿曲库铵,(赛机宁,),插管剂量,mg/Kg,插管时间,（sec）,临床作用时间,min,成人,（丙泊酚麻醉）,3ED,95,0.15,120,55（44-74）,顺式阿曲库铵,(赛机宁),插管剂量,mg/Kg,阻滞90%时间（min）,临床作用时间,（min）,2-12岁儿童,（阿片类麻醉）,0.10,1.7,（1.3-2.7）,28,（21-38）,详见赛机宁,说明书,赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)插管使用剂量顺式阿曲库铵插管,19,赛机宁,(顺苯磺阿曲库铵),良好的心血管稳定性,Lien CA,Belmont MR,Abalos A,et al.Anesthesiology.The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia.1995,82(5):1131-1138.,Searle NR,Thomson I,Dupont C,et al.A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13:20-25.,无组胺释放作用,8 x ED,95,以下剂量无明显组胺释放作用,1,血流动力学稳定,剂量达到8 x ED,95,时，未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响,1,即使对于CABG患者，心率和平均动脉压也能保持稳定,2,赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)良好的心血管稳定性Lien,20,赛机宁,(顺苯磺阿曲库铵,),恢复时间可预测,代谢产物(N-,甲基四氢罂粟碱)无肌松作用,一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关,肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给药时间影响,对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好,赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)恢复时间可预测代谢产物(N-,21,静脉滴注持续时间(min),25-75%,恢复时间(min),赛机宁,(顺苯磺阿曲库铵,),肌松恢复与静滴剂量和时间无关(),Belmont MR,Lien CA,Quessy S,et al.The clinical neuromuscular pharmacology of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia.Anesthesiology.1995;82:1139-1145.,静脉滴注持续时间(min)25-75%恢复时间(min)赛机,22,无论在成年(18-64岁)还是老年(65岁)患者中，赛机宁,恢复时间的可预测性均显著优于维库溴铵。(P 0.001),赛机宁,(顺苯磺阿曲库铵,)