颅内压监测课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅内压监测,颅内压监测,颅内压（,intracranial pressure,，,ICP,）的定义,颅内压,是指颅腔,内容物,对颅腔壁上所,产生的压力,，,又称脑压。成人在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固,定。颅内容物包括,脑组织,（约,1400g,）、,脑脊液,（,75ml,）和,血液,（,75ml,）,，当各种原因,导致颅内容物,增加体积超过,可代偿容积后,即出现颅内高压症状。,2,颅内压（intracranial pressure，ICP）,颅内压的压力值,成人,松弛状态下侧卧位时腰穿,或,平卧侧脑室内压力,为：成人为,6,1,3.5,mmHg（,81.6183.6mmH2O,），儿童为3,6.75,mmHg（,40.891.8mmH2O,）。,颅内压力超过,15mmHg,（,204mmH2O,）为颅内高压。,分度：,3,颅内压的压力值 成人松弛状态下侧卧位时腰穿或平卧侧脑室内压力,引起颅内压增高的机制,(1),脑组织的体积增加,，这是由于脑水肿的原因。,(2),颅内血容量增加,，各种原因引起血液中的二氧化碳蓄积或碳酸血症，可使脑血管扩张，脑血流量急剧增加,;,丘脑下部、鞍区或脑干损伤时，可导致脑血管调节中枢的功能紊乱，脑血管反应性扩张，使脑血流量急剧增加。,(3),脑脊液过多,，见于各种脑积水。,(4),颅内占位性病变,，为颅腔内额外增加之内容物，除病变本身占有一定的颅腔容积外，还可引起病变周围的脑水肿或脑脊液循环通路的梗阻，从而导致颅内压增高。,4,引起颅内压增高的机制(1)脑组织的体积增加，这是由于脑水肿的,颅内压增高的原因（一）,1.颅脑损伤，如脑挫裂伤、颅内血肿、手术创伤、广泛性颅骨骨折、颅脑火器伤、外伤性蛛网膜下腔出血等。,2.颅内占位性病变，包括各种癌瘤、脓肿、血肿、肉芽肿、囊肿、脑寄生虫等。这是颅内压增高最常见的病因。,3.脑血管疾病，常见疾病为脑梗死、高血压性脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。,5,颅内压增高的原因（一）1.颅脑损伤，如脑挫裂伤、颅内血肿、手,颅内压增高的原因（二）,4.颅内炎症，如各种脑炎、脑膜炎、败血症等。,5.脑缺氧，如多种疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏骤停、一氧化碳中毒及缺氧性脑病等。,6.中毒及代谢失调，如肝性脑病、酸中毒、铅中毒、急性水中毒和低血糖等。,7.假脑瘤综合征又名良性颅内压增高。,8.先天性异常，如导水管的发育畸形、颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形等，可以造成脑脊液回流受阻，从而继发脑积水和颅内压增高;狭颅症，由于颅腔狭小，限制了脑的正常发育，也常发生颅内压增高。,6,颅内压增高的原因（二）4.颅内炎症，如各种脑炎、脑膜炎、败血,颅内高压综合征的病理生理（一）,(1),全身性血管加压反应：当脑血管的自动调节功能丧失后，,为了保持需要的脑血流量,（维持脑组织最低代谢所需的血流量正常为,32ml/100g.min,（正常,54-65ml/100g.min,），全脑血流量为,400ml/min,（正常为,700-1200ml/min,），机体通过自主神经系统的反射作用，使全身周围血管收缩，血压升高，心搏出量增加，以,提高脑灌注压,，同时伴有呼吸节律减慢，呼吸深度增加。这种以,升高动脉压，并伴有心率减慢、心搏出量增加和呼吸节律减慢加深,的三联反应，即称为全,身性血管加压反应或库欣,(Cushing),反应。多见于急性颅脑损伤或急性颅内压增高患者。,7,颅内高压综合征的病理生理（一）(1)全身性血管加压反应：当脑,颅内高压综合征的病理生理（二）,(2),颅内压力和容积的关系：由于颅内容物的代偿作用，外界病理因素的存在并不一定引起颅内压变化，,颅内容物体积与颅内压力的数量增加,并不呈直线关系，而是,呈指数关系,。这种关系也可以用颅内的,可塑性,(plasticity),与顺应性,(compliance),来表示。,可塑性,来自颅腔内的软组织的可塑性与弹性，是单位容积变化所产生的压力变化，,用,P/V,表示。,顺应性,代表颅腔内的容积代偿功能，是单位颅内压的变化所产生的容积变化，,用,V/P,表示。,8,颅内高压综合征的病理生理（二）(2)颅内压力和容积的关系：由,颅内压力和容积的关系,在颅内容物体积增加的早期，有足够的空间可供调节，即顺应性,(,代偿,),较强,;,颅内容物体积增加的后期，可供调节的空间越来越少，病变扩张遇到的阻力愈来愈大，故颅内压急剧增加。通过检查顺应性和可塑性，有助于判断颅内压增高的严重程度。临床使用的方法如下：,脑室引流或腰穿时放出,1ml,脑脊液，若压力下降甚少说明还在代偿期内，若压力下降超过,40mmH2O(3mmHg),，则提示颅内压力,/,容积曲线已超过临界点，即代偿功能已消耗殆尽,。,9,颅内压力和容积的关系在颅内容物体积增加的早期，有足够的空间可,颅内高压综合征的病理生理（三）,(3),脑疝形成：颅内病变尤其是颅内占位和损伤，引起颅内压的增高不均匀时，常使脑组织受压移位，,部分脑组织通过某些解剖上的裂隙移位到压力较低的部位时，即为脑疝,(brain herniation),。这是颅内压增高最致命的紧急情况。,10,颅内高压综合征的病理生理（三）(3)脑疝形成：颅内病变尤其是,颅内压增高的临床表现（一）,头痛：,这是颅内压增高最常见的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以,胀痛和撕裂痛,为多见。,11,颅内压增高的临床表现（一）头痛：这是颅内压增高最常见的症状之,颅内压增高的临床表现（二）,呕吐,：当头痛剧烈时，可伴有恶心、呕吐。呕吐呈,喷射性,，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。,12,颅内压增高的临床表现（二）呕吐：当头痛剧烈时，可伴有恶心、呕,颅内压增高的临床表现（三）,视神经盘水肿,：这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经盘充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。视神经盘水肿的早期视力多无明显变化，若视神经盘水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩。此时如果颅内压增高得以解除，视力恢复也不理想，甚至继续恶化和失明。,13,颅内压增高的临床表现（三）视神经盘水肿：这是颅内压增高的重要,颅内压增高其他表现,意识障碍、视力减退、复视、抽搐及去皮质强直。有些可表现为情绪不稳、易于激怒或哭泣，或情绪淡漠、反应迟钝、动作和思维缓慢等精神症状。,在,婴幼儿,患者，头痛症状常不明显，常出现头皮静脉怒张、头颅增大、,囟门扩大、骨缝分开、前囟张力增高或隆起。头部叩诊呈“破壶音”,(Macewen,征,),。,14,颅内压增高其他表现意识障碍、视力减退、复视、抽搐及去皮质强直,颅内压监测的意义,颅内压增高是导致病情恶化，预后不良的常见原因之一。ICP 监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察病人病情变化、早期诊断、判断手术时间、指导临床药物治疗，判断和改善预后的重要手段。ICP 监测已经被临床广泛接受，其方法分为创伤性和无创性两种。,15,颅内压监测的意义颅内压增高是导致病情恶化，预后不良的常见原因,颅内压监测适应症：,2011,年中国颅脑创伤颅内压监测专家共识意见：,强烈推荐：,头部,CT,检查,发现颅内异常,的急性,重型,颅脑创伤患者（,GCS 38,分）,推荐,：,CT,检查,发现颅内异常的急性轻中型,颅脑损伤患者（,GCS 9,15,分）；急性轻中型颅脑创伤,合并,全身,多发,脏器,损伤、休克,的患者,不推荐,：,CT,检查,未发现颅内异常,、,病情比较稳定,的,轻中型,颅脑创伤患者（,GCS 915,分）,颅内压监测适应症：2011年中国颅脑创伤颅内压监测专家共识意,监测方法：,有创（目前临床测压的主要手段）：,腰椎穿刺、脑室内监测,、脑实质内监测、蛛网膜下腔监测、硬膜下或硬膜外监测、神经内镜监测、有创脑电阻抗监测（,CEI,）等,无创：,临床表现和影像学检查、视神经鞘直径（,ONSD,）、视网膜静脉压或动脉压、经颅多普勒超声（,TCD,）、闪光视觉诱发电位、鼓膜移位、前囟测压、无创脑电阻抗监测、近红外光谱技术、数学模型,监测方法：有创（目前临床测压的主要手段）：腰椎穿刺、脑室内监,创伤性ICP 监测方法(一）,1,腰椎穿刺,腰椎穿刺测定,ICP,始于,1897,年。该方法简便易行，操作方便。但是可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。,当病情严重或怀疑,ICP,极高有形成脑疝的危险时，被视为禁忌,。,当颅内炎症使蛛网膜黏连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，腰椎穿刺所测得的压力不一定能够真实地反映,ICP,的变化,。,怎么判断是否存在梗阻？,18,创伤性ICP 监测方法(一）1 腰椎穿刺 腰椎穿刺测定,压颈部试验,操作：,腰椎穿刺后，测出脑脊液的最初压力并记录。,用指压法，,压迫颈静脉以观察压力的变化及变化的速度,。,压迫颈静脉后如果压力不升则表示穿刺以上的部位有完全梗阻,。如果,解除压迫,，脑脊液压力,继续上升，或不能及时回落,到原来的水平，则表示有,部分梗阻,。指压法可分别压迫左右颈内静脉，或同时压迫两侧颈内静脉，以观察其压力变化情况。如颈后伸或向一侧弯时有梗阻现象，对诊断颈椎病有特殊的意义。,压颈部试验操作：,创伤性ICP 监测方法（二）,2,脑室内监测,目前临床上最常用的方法，是,ICP监测的金标准,。将含有光导纤维探头的导管放置在侧脑室，另一端连接压力传感器测量。该方法简便、直接客观、测压准确，便于检测零点漂移。同时可以引流脑脊液。,缺点 ：当ICP 增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，脑室穿刺及置管较困难；且置管超过5 d 感染概率大大增加（置管时间专家共识推荐,7-14,天）,20,创伤性ICP 监测方法（二）2 脑室内监测 目前临床上最常,创伤性ICP 监测方法（三）,3,脑实质内监测,导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器，放置在脑实质内。随压力变化而移动的镜片光缆使光束折射发生变化，由纤维光缆传出信号测量。脑实质内监测是一种较好的替代脑室内置管的方法，感染率较低。,缺点：零点基线的微小漂移；光缆扭曲或者传感器脱落移位等；且只能反映局部ICP，因为颅内ICP 并不是均一分布，例如幕上监测可能不能准确反映幕下ICP。,21,创伤性ICP 监测方法（三）3 脑实质内监测 导管头部安装,创伤性ICP 监测方法（四）,4,蛛网膜下腔监测,：颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔。蛛网膜下腔脑脊液压力可以通过螺栓传递到压力换能器进行测压。此方法操作简便，对脑组织无明显影响。,缺点：感染概率较大，螺栓容易松动、堵塞而影响测量结果。,22,创伤性ICP 监测方法（四）4 蛛网膜下腔监测 ：颅,创伤性ICP 监测方法（五）,5,硬膜下或硬膜外监测,硬膜下监测系统在开颅手术时置入，但是监测结果不太可靠。因为当,ICP,增高时，监测的,ICP,值往往低于实际值。硬膜外监测采用微型扣式换能器，将探头放在硬膜外。该方法不用穿透硬膜，但监测结果可能更不可靠。因为,ICP,和硬膜外空间压力的关系还不明确。监测中换能器能重复使用，而且可以调节零点参考