常见血液病课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,再生障碍性贫血,再生障碍性贫血,1,获得性骨髓造血功能衰竭症,骨髓造血功能低下、全血细胞减少,贫血、出血、感染,免疫抑制剂治疗有效,重型再障（,severe aplastic anemia,SAA,）,非重型再障（,NSAA,）,再生障碍性贫血的定义,获得性骨髓造血功能衰竭症 再生障碍性,2,再生障碍性贫血,再障是由于多种原因引起的骨髓造血功能衰竭。其主要发病机制是造血干细胞数量减少或质有缺陷。临床上以全血细胞减少为主要表现。,再障是一组异质性疾病，是一组综合征。,再障是一种自身免疫性疾病，其主要机制是,T,细胞功能亢进引起的造血组织损伤。,骨髓衰竭综合征不等于再障，再障只是该综合征中的一种,再生障碍性贫血再障是由于多种原因引起的骨髓造血功能衰竭。其主,3,病 因,发病原因不明确，可能为：,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒,B,1,9,化学因素：氯霉素、苯,放射线,免疫异常,病 因发病原因不明确，可能为：,4,再障的发病机制,种子,/,虫子,/,土壤假说,细胞免疫异常是,AA,发病机制的主要环节,1.T,细胞异常：,AA,患者,T,细胞处于预激活状态，对外来刺激的激活潜能大；细胞毒性,T,细胞在抗原刺激下克隆性增殖，这些细胞的增殖可能有自身细胞抗原以共同的机制诱导；,AA,发病中免疫激活的过程同时伴有免疫耐受打破的过程。,2.,细胞因子的造血负调控：,IFN-y,、,IL-2,、,TNF-a(,由淋巴细胞分泌,),；靶细胞受体上调；干组细胞凋亡。,再障的发病机制种子/虫子/土壤假说,5,临床表现,重型再障：快速进展的贫血；感染、发热；广泛出血，颅内出血危险,非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻,临床表现重型再障：快速进展的贫血；感染、发热；广泛出血，颅内,6,SAA,呈重度全血细胞,WBC,210,9,L,N0.510,9,/L,PLT,2010,9,L,网织红细胞绝对值,1510,9,L,NSAA:,达不到,SAA,的程度,血象,血象,7,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,8,NSAA,血象：红细胞形态大致正常，,可见淋巴细胞、中性粒细胞,和血小板,SAA,血象：红细胞形态大致正常，,白细胞仅见一个淋巴细胞。,血小板极少,NSAA血象：红细胞形态大致正常，SAA血象：红细胞形态大致,9,SAA,多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏,淋巴细胞、非造血细胞比例,骨髓活检：造血组织均匀减少,造血组织,25,，脂肪细胞,75,（正常,11,）,骨髓象,SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏骨髓象,10,SAA,骨髓象：有核细胞增生,重度减低,NSAA,骨髓象：有核细胞增生,减低,SAA骨髓象：有核细胞增生NSAA骨髓象：有核细胞增生,11,SAA,骨髓象,:,骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（,1,）、,淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA,骨髓象,:,淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈,“,炭核,”,样,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、NS,12,正常骨髓组织,再障骨髓组织,（脂肪组织填充）,骨髓活检,正常骨髓组织再障骨髓组织骨髓活检,13,发病机制检查,CD4,CD8,T,细胞,Th,1,:Th,2,T,细胞,血清,IL,2,、,IFN,、,TNF,骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断,MDS,，或,AA,发生转化为克隆性疾病,骨髓铁染色示贮铁，,NAP,染色强阳性,溶血检查均阴性,发病机制检查 CD4CD8 T细胞,Th1:Th2,14,再障的诊断标准,根据,1987,年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准，确定再障诊断标准如下：,全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。,一般无脾肿大。,骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。,能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。,一般抗贫血药物治疗无效。,再障的诊断标准根据1987年第四届全国再障学术会议修订的再障,15,再障的诊断标准,国内急性再障（亦称,SAA-I,型）的诊断标准临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧；常伴严重感染，内脏出血。血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下驻项中之两项：网织红细胞小于,1%,，绝对值小于,15109/L,；白细胞明显减少、中性粒细胞绝对值小于,0.5109/L;,血小板小于,20109/L,。骨髓象：多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃须有淋巴细胞增多；骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。,国内慢性再障的诊断标准,(1),临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。,(2),血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。,(3),骨髓象：,3,系或,2,系减少，至少,1,个部位增生不良，巨核细胞明显减少；骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。,(4),病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称,SAA,型。,再障的诊断标准国内急性再障（亦称SAA-I型）的诊断标准,16,再障的诊断标准,国外常用的是,1979,年,Camitta,所提出的标准，分为重型和轻型,重型再障诊断标准如下,(1),骨髓细胞增生程度,正常的,25,；如,正常的,50,，则造血细胞应,30,。,(2),血象：须具备下列三项中的两项：粒细胞,0.5109,L,；网织红细胞,1,或绝对值,4109,L,；血小板,20109,L,，若中性粒细胞,0,2109L,为极重型。,轻型再障诊断标准如下。,(1),骨髓增生减低。,(2),全血细胞减少。,英国皇家进修院,Gordn-Smith,于,1983,年提出的再障诊断标准,(1),全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞都减少,(,儿童淋巴细胞可不减少,),，中性粒细胞碱性磷酸酶增加。,(2),骨髓应除外“微量白血病”。骨髓活检示增生减低，网状纤维不增加。,(3),除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症及,Faneconi,贫血等。,再障的诊断标准国外常用的是1979年Camitta所提出的标,17,获得性,AA,诊断的注意事项,AA,患者不合并感染时通常无肝脾肿大；,35,岁，尤其伴身材矮小和骨骼发育异常的儿童和青少年,AA,患者应常规行细胞遗传学检查以排除先天性,AA,；,骨髓穿刺和活检结果对于,AA,患者具有重要的诊断价值，骨髓无网状纤维组织增生，不伴异常细胞浸润；,大多数,AA,患者外周血呈典型的全血细胞减少，但于病程的早期阶段或不典型病例，其外周血可仅呈一系血细胞的减少，特别是血小板（和,Ret,）的减少；,部分,AA,患者可出现一定程度的血细胞形态学异常，如成熟红细胞的大小不等，中性粒细胞颗粒增粗，以及血小板体积的改变等。,获得性AA诊断的注意事项 AA患者不合并感染时通常无肝脾肿大,18,特殊类型再障,AA,伴,PNH,克隆,鉴于,AA,与,PNH,间的密切关联或重叠，诊断获得性,AA,时应常规行,Hams,试验、血细胞糖基磷脂酰肌醇锚链蛋白,(GPI-AP),表达水平及 尿,Rous,试验以排除,PNH,。,流式细胞术检测血细胞,GPI-AP,，如,CD55,及,CD59,，发现至少,2025%,的获得性,AA,患者存在,PNH,小克隆，但,Hams,试验,(),，这种小克隆多见于中性粒细胞和单核细胞并具不确定性，其规模既可能较长时间内稳定地保留，也可能逐渐增加，减少甚或消失，故其临床意义有待进一步确认。,特殊类型再障AA伴PNH克隆,19,特殊类型再障,病毒性肝炎相关性再障,(HAAA),为病毒性肝炎罕见且严重的并发症之一，常发生于肝炎恢复期或治愈后。肝炎病毒遗传物质可整合到宿主,DNA,中，对宿主细胞增殖及分化产生负调控效应，全部或大部分,HSC,可被破坏，从而导致骨髓造血功能衰竭。,追问患者过去,612,月内有无病毒性肝炎史；肝功能检查；肝炎病毒抗原或抗体检测，但已知的肝炎病毒的检测通常是阴性。,特殊类型再障病毒性肝炎相关性再障(HAAA),20,特殊类型再障,妊娠期再障,妊娠期一般骨髓造血旺盛。妊娠期间再障仅偶有发生。妊娠似乎易患再障的观点仍无定论。,需要分析再障与妊娠何者在先，根据具体情况进行全面考虑作出安排处理。有认为大多数妊娠合并再障病人，可能原先就已有再障，只是由于妊娠使再障恶化才显露出来。妊娠前已发生再障的患者在妊娠期间病情常逐渐恶化。因此，再障患者应该避孕。,妊娠相关再障的治疗取决于胎儿年龄。若已受孕或是妊娠后才发现再障者，在妊娠头,3,个月内可进行人工流产；若发现时已在妊娠中晚期，可根据具体情况，加强监护，适当输新鲜血，维持病情稳定等待足月自然分娩，分娩后常常可使,AA,症状缓解。,偶有病人妊娠是再障的病因，产后病情即可见部份缓解或完全缓解，但再次妊娠又复发或恶化。这种妊娠引起的再障若病情严重时应及时进行人工流产或分娩，尽快中止妊娠并劝告患者不要再次怀孕。,妊娠初期，常对绝大多数患者使用支持性治疗，但是在白细胞计数严重低下患者，特别是中性粒细胞减低的情况下，,ATG,是一个选择。,特殊类型再障妊娠期再障,21,先天性骨髓衰竭综合征,范尼可贫血,FA,（染色体断裂检测法）,先天性角化不良,DC,（流式,-FISH,检测血淋巴细胞亚型的端粒长度）,Diamond-Blackfan,贫血,DBA,（红细胞,ADA,检测）,Shwachman-Diamond,综合征,SDS,（血清胰蛋白酶原检测,(,任何年龄,),、异淀粉酶检测,(,三岁以后,),）,严重先天性中性粒细胞减少症,SCN,（排除周期性和免疫性中性粒细胞减少检测）,无巨核细胞血小板减少症,Amega,（排除免疫性血小板检测）,桡骨缺失血小板减少综合征,TAR,（桡骨缺如鉴定）,先天性骨髓衰竭综合征范尼可贫血 FA（染色体断裂检测法）,22,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,自身抗体介导的全血细胞减少,白细胞不增高性白血病,恶性组织细胞病,急性造血功能停滞,Fanconi,贫血,鉴别诊断,与全血细胞减少的其他疾病相鉴别,鉴别诊断,23,再障的鉴别诊断,PNH,：,可有轻度溶血性黄疸，,Ret,常轻度增高，骨髓中红系细胞增生多活跃，,Hams,试验及尿,Rous,试验常阳性，如有发作性血红蛋白尿则不难鉴别。但对于受累红细胞,10%,的,PNH,，溶血检查常为阴性，不能检测出,PNH,克隆的存在。补体敏感试验（,mCLST,）提高了检测,PNH,的灵敏度，但,mCLST,只局限于检测受累红细胞，对早期或红细胞未受累的,PNH,仍无法凭其确定诊断。目前认为,PNH,克隆是从粒细胞逐渐发展到红细胞，首先受累的是造血祖细胞；当外周血细胞尚无,GPI-AP,分子缺陷时，骨髓细胞可能已有,GPI-AP,分子缺陷，因此检测骨髓细胞比外周血细胞更有意义。,MDS,：,周围血单核细胞往往增多，并可见幼稚细胞；骨髓两系或三系细胞呈病态造血，部分患者骨髓活检显示网硬蛋白增生及不成熟前体细胞异常定位（,ALIP,）现象。另外，通过有核红细胞糖原染色、小巨核酶标、,CFU-L,及染色体核型等实验室检查亦有助于二者间的鉴别。,再障的鉴别诊断PNH：,24,发作性睡眠后血红蛋白尿,血,Ham,试验阳性，尿含铁血黄素试验（,Rous,）阳性,蛇毒因子溶血试验阳性,微量补体溶血敏感试验（,MCLST,）阳性,骨髓或外周血,CD55,、,CD59,细胞,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,发作性睡眠后血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,25,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,临床表现：,不明原因的进行性贫血和或伴有出