子宫内膜异位症现代治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,子宫内膜异位症现代治疗,安徽省铜陵市人民医院妇产科 程节春,2024/11/14,1,子宫内膜异位症现代治疗安徽省铜陵市人民医院妇产科,子宫内膜异位症是一个怎样的疾病？,我们认识它有多少？,怎样对待这种良性病变却有着恶性行为的疾病？,最好的治疗是什么？,2024/11/14,2,2023/10/42,我们的共识,一种常见病,一种激素依赖性疾病,不孕最常见的原因,影响生育年龄女性生活质量的疾病,“,谜”一样的疾病,2024/11/14,3,我们的共识一种常见病2023/10/43,发 病 机 制,遗传性疾病,免疫性疾病,炎症性疾病,器官依赖性疾病,激素依赖性疾病,由于出血引起的系列症状和体征,2024/11/14,4,发 病 机 制遗传性疾病2023/10/44,EM,病理分型,腹膜型,卵巢型,深部结节型,2024/11/14,5,EM病理分型腹膜型2023/10/45,腹膜,EM,描述,烧灼样黑色皱缩病变,血管形成的丘疹,血管密集区,囊泡病变,多色病变（红、黄、蓝、白、紫）,腹膜缺损,筛状腹膜,粘连,2024/11/14,6,腹膜EM描述烧灼样黑色皱缩病变2023/10/46,腹膜,EM,的三色四步,三色：,红、,黑、,白,四步：镜下、,早期、,进展、,愈合,2024/11/14,7,腹膜EM的三色四步三色：红、黑,内异症的治疗目的,预防及控制疼痛,减缩及去除病灶,分粘连恢复解剖结构,治疗及促进生育,预防及减少复发,2024/11/14,8,内异症的治疗目的预防及控制疼痛2023/10/48,治疗的方法,腹腔镜是最好的治疗,卵巢抑制是最好的治疗,“三阶段”治疗是最好的治疗,妊娠是最好的治疗,助孕技术是最好的治疗,2024/11/14,9,治疗的方法腹腔镜是最好的治疗2023/10/49,手术是内异症的基本治疗,切除病灶,恢复解剖,减少复发,预防恶变,2024/11/14,10,手术是内异症的基本治疗切除病灶恢复解剖减少复发预防恶变202,手术治疗的优点和局限性,可以切除或者破坏病灶，解除盆腔神经的受压,减少内异症病灶负荷，减少炎症相关细胞因子和生长因子的水平,不能完全切除病灶,不能防止新病灶的形成,手术的风险和并发症,2024/11/14,11,手术治疗的优点和局限性可以切除或者破坏病灶，,手术方式,保留,生育功能：适合年轻需要保留生育功能或者不愿接受子宫切除或者根治性手术者,保留卵巢功能：适合年龄较大，但已经完成生育，希望保留内分泌功能者,根治术：年龄较大，病情重或者复发者,2024/11/14,12,手术方式保留生育功能：适合年轻需要保留生育功能或者不愿接受子,药物治疗的必要性,深部病灶,(or=5mm),被遗留,不典型的病灶被忽略,镜下病变被遗漏,新病变的产生,2024/11/14,13,药物治疗的必要性深部病灶(or=5mm)被遗留,子宫内膜异位症药物治疗的理论基础,内异症为雌激素依赖性疾病,雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩,建立持续性的低雌激素环境,假绝经,建立高孕激素或者高雄激素环境,假孕,2024/11/14,14,子宫内膜异位症药物治疗的理论基础内异症为雌激素依赖性疾病20,常用的治疗内异症的药物,非甾体抗炎药,口服避孕药,孕激素：,安宫黄体酮,雄激素衍生物：,达那唑,孕三烯酮,GnRH-a:诺雷得、亮丙瑞林、戈舍瑞林等,2024/11/14,15,常用的治疗内异症的药物非甾体抗炎药2023/10/415,GnRH-a,的作用机理,-,下调垂体功能,对垂体产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素的合成和释放，,LH FSH,，抑制卵巢功能，使体内雌激素水平处于绝经后水平。,“可逆的药物去势”,2024/11/14,16,GnRH-a的作用机理-下调垂体功能2023/10/416,使用,GnRH-a,后血中,FSH,、,LH,浓度变化,0,5,10,15,20,血中FSH浓度,血中LH浓度,mIU/ml,(,子宫内膜异位症患者,173,例,),2024/11/14,17,使用GnRH-a后血中FSH、LH浓度变化05101520血,注射后,GnRH-a,血中雌二醇浓度的变化,(EM,患者,325,例患者，每,4,周注射一次,),平均值,+,标准差,pg/ml,血中雌二醇浓度,2024/11/14,18,注射后GnRH-a血中雌二醇浓度的变化(EM患者325例,GnRH-a,的副作用以及预防,低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失,长期应用受到影响,预防策略：,反向添加治疗和退缩方案,2024/11/14,19,GnRH-a 的副作用以及预防 低雌激素血症引起的更年期症状,反向添加,(add-back),治疗目的及理论基础,在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用,不同组织及器官对雌激素的敏感性不同,雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低,E2,水平,2024/11/14,20,反向添加(add-back)治疗目的及理论基础在不影响疗效的,反相添加治疗方案,雌激素“窗口”,(Window),或“限界”,(Threshold),倍美力,0.3mg QD,安宫黄体酮,2.0,4.0mg QD,倍美力,0.625mg QD,安宫黄体酮,2.5,5.0mg QD,2024/11/14,21,反相添加治疗方案雌激素“窗口”(Window)或“限界,Add-back,注意事项,应用,GnRH-a 3,个月以上,主张应用,Add-back,何时开始,Add-back,尚无定论,多主张应用,GnRH-a,第,2,个月后应用,治疗剂量个体化,有条件应监测雌激素水平,2024/11/14,22,Add-back注意事项 应用GnRH-a 3 个月以上,GnRH-a,的退缩方案,(Draw-back protocol),使用全量,GnRH-a 4,周后，剂量减半使用,血,E2,维持在,30pg/ml,左右,不需,Add-back,可预防更年期症状及骨质疏松症,2024/11/14,23,GnRH-a的退缩方案(Draw-back protocol,术前用药,对术后疼痛缓解率无影响,对术后妊娠率无影响,对巧囊复发无影响,3,月,GnRH-a,可减小巧囊肿体积,50%,减少盆腔充血,手术较易。,术前药物治疗:,不建议。但对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用药2-3月，可减少手术难度,但治疗费用增加。,2024/11/14,24,术前用药对术后疼痛缓解率无影响 术前药物治疗:不建议。但对,五、,EM,复发问题,定义：成功的药物或手术治疗数月后，症状或体征再次出现。,问题：成功具有主观色彩，实际上至今尚不能确定是疾病的复发，还是疾病的进展,2024/11/14,25,五、EM复发问题定义：成功的药物或手术治疗数月后，症状或体征,复发的诊断,疼痛：有疼痛者,89.7,腹腔镜见病灶,无疼痛者,42.9%,腹腔镜见病灶,B,超：,CA125 35U,ML,阳性预测值,100,16,18,有意义,腹腔镜剖腹探查金标准,2024/11/14,26,复发的诊断疼痛：有疼痛者 89.7腹腔镜见病灶2023,复发的相关因素,与手术彻底性有关,与病变严重性（,AFS,）有关,与组织学高分裂相有关,认识：全面的评估,2024/11/14,27,复发的相关因素与手术彻底性有关2023/10/427,复发处理,重视初始治疗,复发：腹腔镜手术效果开腹手术效果,要求保留生育者：可多次保守手术,2024/11/14,28,复发处理重视初始治疗2023/10/428,六、,EM,恶变问题,EM,恶变率,1,部位：卵巢巧克力囊肿,深部结节,2024/11/14,29,六、EM恶变问题EM恶变率 12023/10/429,诊断标准,同一卵巢中，,EM,和癌并存,EM,和癌组织关系学相似,除外转移性癌,EM,良性向恶性过渡的组织形态,2024/11/14,30,诊断标准同一卵巢中，EM和癌并存2023/10/430,相关资料,恶变主要发生于卵巢,EM,？,合并,EM,的卵巢癌主要是子宫内膜样癌、透明细胞癌,少有浆液性癌、粘液性癌,少有卵巢外癌，如有多为腺癌,不典型,EM,是癌前病变,恶变与外用激素无关,EM,患者乳腺癌、非何杰金淋巴瘤患病危险增加,2024/11/14,31,相关资料恶变主要发生于卵巢EM？2023/10/431,不典型,EM,概念：,EM,腺上皮的不典型或核异型,细胞核深染或淡染、苍白，伴中度以上异型性,核浆比例增大,细胞密集、复层或簇状突,2024/11/14,32,不典型EM概念：EM腺上皮的不典型或核异型2023/10/4,EM,恶变先兆,囊肿体积过大 ,10CM,囊肿增长过快,疼痛性质变化 进展、持续,绝经后,EM,影像学：实质性、乳头状、,血流丰富,实验室：,CA125,2024/11/14,33,EM恶变先兆囊肿体积过大 10CM2023/10/,对临床医师的要求,早诊断、早治疗是预防,EM,恶变的最好策略,不提倡试验性治疗,标本检查、快速病理,重视先兆,治疗,:,继续应用腹腔镜可以吗,?,2024/11/14,34,对临床医师的要求早诊断、早治疗是预防EM恶变的最好策略202,妇产科更加美好,谢 谢,2024/11/14,35,妇产科更加美好 谢 谢 2023/10/4,子宫内膜异位症现代治疗课件,