菌阴肺结核的诊断-朱敏课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,菌阴肺结核的诊断,淅江省中西医结合医院,结核病治疗中心,朱 敏,1菌阴肺结核的诊断淅江省中西医结合医院,2,、,菌阴肺结核的,定义,三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核。在活动性肺结核病人中，菌阴肺结核患者约占,40,70,。,2、菌阴肺结核的定义 三次痰涂片及一次痰培养阴性,3,二、结核诊断标准及分类,（,）、,肺结核诊断,标准,（,WS 288,2008,）,确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。,1,、,凡符合下列条件之,一,者可诊断,为确诊病例,：,（,1,）、,痰涂片检查阳性即,涂阳肺结核,；,（,2,）、,痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性,即,仅培阳肺结核,；,（,3,）、,肺部病变标本,病理学诊断,为结核病变者。,3二、结核诊断标准及分类（）、肺结核诊断标准（WS 288,4,其中,凡符合下列三项之一者为,确诊病例之一,涂阳肺结核病例：,2,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性,；,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现,；,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加,1,份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,4 其中凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺,5,凡同时符合下列二项者为,确诊病例之二,仅培阳肺结核病例：,痰涂片阴性；,肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加,1,份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,5 凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病,6,结核诊断标准,2,、三次痰涂片阴性，又,符合下列条件之一者可诊断为,临床诊断病例,（涂阴肺结核）,：,（,1,）、,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等,肺结核可疑症状,；,（,2,）、,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和,5,个单位,结核菌素,(PPD),试验强阳性,；,（,3,）、,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和,抗结核抗体检查阳性,；,（,4,）、,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变及,肺外组织病理检查证实为结核病变者,；,（,5,）、,疑似肺结核病例,经诊断性治疗或随访观察可,排除其他肺部疾病者,。,6结核诊断标准 2、三次痰涂片阴性，又符合下列,7,注：,活动性肺结核影像学表现概念,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、,结核性胸膜炎,任一种肺结核病变影像学表现相符。,7注：活动性肺结核影像学表现概念 胸部影像学检查显示与,8,符合临床诊断病例的标准,未痰检肺结核病患者,，纳入涂阴肺结核治疗管理,。,8符合临床诊断病例的标准未痰检肺结核病患者，纳入涂阴肺结核治,9,3,、,凡符合下列条件之一者可诊为,疑似病例,：,（,1,）、,5,岁以下儿童：,、,有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史,；,、,或有肺结核可疑症状及,5,单位结核菌素试验强阳性。,（,2,）、,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符,的病变。,93、凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：,10,（二）、,结核病分类,按照,2001,年,卫生部行标,，结核病分为以下五类：,原发性肺结核（简写为,）,血行播散性肺结核（简写为,）,继发性肺结核（简写为,）,结核性胸膜炎（简写为,）,其他肺外结核（简写为,）,说明：,气管支气管结核按,型肺结核进行分类,。,10（二）、结核病分类按照2001年卫生部行标，结核病分为以,11,是结核病流行病学和临床结核病学中一个约定俗成的名词。,生物学意义来讲：没有,“,菌阴,”,肺结核的存在。实际上，临床结核病，包括无临床表现的,“,结核感染,”,的宿主体内结核分枝杆菌存在是首要和必须的基本条件。,“,菌阴”肺结核,11 是结核病流行病学和临床结核病学中一个约定俗,12,菌阴涂阴？,菌阴肺结核必然包含一部分涂片阴性而培养阳性的肺结核患者。故菌阴涂阴。,菌阴肺结核是否有传染性？,大约,17,的涂片阴性而培养阳性的肺结核患者可以传播结核病。,12菌阴涂阴？菌阴肺结核必然包含一部分涂片,13,Cowie,等：观察,152,例菌阴肺结核（末治疗），有,88,例（,58,）在,65,个月的观察期内发展成菌阳肺结核。,13Cowie等：观察152例菌阴肺结核（末治疗）,14,香港胸科诊所和英国医学研究委员会：对,288,例痰涂片阴性病例不治疗进行观察，,63.5,的病例痰菌转阳或,X,线恶化。,14香港胸科诊所和英国医学研究委员会：对288例痰涂片阴性病,15,香港：观察痰涂片,5,次均为阴性的肺结核患者，不治疗,30,个月，有,71,（,200,283,）的患者痰培养阳性，或,X,线病灶进展。,15香港：观察痰涂片5次均为阴性的肺结核患者，不治疗30个月,16,印度：对每例入选病例的,8,份痰标本进行依次的涂片和培养检查，在,194,例患者中，共发现痰涂片阳性病例,53,例，其中前,3,份标本检出,46,例，占涂阳患者的,86.8,，说明在涂阴病例中，实际上存在一部分涂阳病例因检查次数少而末被检出。,16印度：对每例入选病例的8份痰标本进行依次的涂片和培养检查,17,三、,菌阴肺结核诊断标准,1,、典型的肺结核临床症状和胸部,X,线表现。,2,、抗结核治疗有效。,3,、临床可排除其它非结核性肺部疾患。,4,、,PPD,（,5TU,）强阳性；血清抗结核抗体阳性。,17三、菌阴肺结核诊断标准 1、典型的肺结核临床症状和胸部X,18,三、,菌阴肺结核诊断标准,肺内有病变且具备,1,6,中,3,项或,7,8,条中任何,1,项可确诊。,2001,年中华医学会结核病分会,5,、痰结核菌,PCR,探针检测阳性。,6,、肺外组织病理证实结核病变。,7,、,BALF,检出抗酸杆菌。,8,、支气管或肺部组织病理证实结核病变。,18三、菌阴肺结核诊断标准肺内有病变且具备16中3项或7,19,1,、临床症状不典型。,2,、胸部,X,线不典型。,3,、细菌学检查阳性率低。,4,、,PPD,试验的敏感性和特异性差。,5,、结核抗体阳性率不高。,6,、痰结核菌,PCR,探针检测有假阳性,和假阴性。,四、菌阴肺结核诊断的,难点,19 1、临床症状不典型。四、菌阴肺结核诊断的难,20,1,、临床症状不典型,约,20.6,的初治菌阴肺结核患者可无症状，提示多数菌阴肺结核患者不具备典型的临床症状。,201、临床症状不典型 约20.6的初治菌阴肺结核,21,2,、胸部,X,线不典型,胸片诊断肺结核的敏感性约,80,，特异性约,67,。低读率约,18,，过读率约,17,，读片医生间的误差率约,27,30,，自身前后误差率约,19,24,。有,10,个,隐蔽,部位不易发现。,212、胸部X线不典型 胸片诊断肺结核的敏感性约8,22,哪,10,个隐蔽部位？,胸部,CT,扫描可以发现其隐蔽部位的病变：通常分为气管内、肺尖区、肺门旁、奇食窝、心脏后、脊柱旁、膈面上、膈面后、胸膜缘和胸水内,10,个隐藏区。,22哪10个隐蔽部位？胸部CT扫描可以发现其隐蔽部位的,23,3,、细菌学检查阳性率低,2000,年结核病流行病学调查显示，以影像学诊断为基础的活动性肺结核患者的痰菌涂片阳性率为,33.2,，痰培养的灵敏性虽然高于痰涂片，但阳性率仅,30,80,。提示细菌学检查在诊断活动性肺结核的敏感性较差。涂阴肺结核患者受查痰次数、痰片检查质量的影响。,233、细菌学检查阳性率低 2000年结核病流行,24,4,、,PPD,试验的敏感性和特异性差,我国是结核病高发地区，城市居民感染率高达,60,，成人,PPD,反应阳性，对诊断结核病意义不大。有少数活动性肺结核病人，甚至菌阳患者,PPD,试验可出现阴性。,244、PPD试验的敏感性和特异性差 我国,25,5,、结核抗体检测阳性率不高,结核抗体：,结核抗体检测以测结核抗体,IgG,为基础，菌阳肺结核患者血清结核抗体的阳性检出率高，敏感性为,88,，特异性为,92,，但菌阴肺结核患者的抗结核抗体阳性率明显降低，敏感性为,57,，特异为,96,。,255、结核抗体检测阳性率不高 结核抗体：结核抗体检测,26,6,、痰结核菌,PCR,探针检测有假阳性和假阴性,266、痰结核菌PCR探针检测有假阳性和假阴性,27,五、拟诊肺结核循证检查流程图,咳嗽,2,周以上（伴有或不伴有其它症状）,X,线胸片：出现肺部阴影,（可疑肺结核患者）,菌阳肺结核,PPD,试验，痰查抗酸杆菌,3,次,排除肺结核,肺部阴影吸收消散,抗感染治疗,2,3,周,（应与上述检查同步进行）,菌阳肺结核,继续痰找抗酸杆菌（必要时行气管镜检查）,菌阴肺结核,试验性抗结核治疗（,6,8,周）,进一步查找病因,阳性,阴性,无吸收,阳性,阴性,有效,无效,27五、拟诊肺结核循证检查流程图咳嗽2周以上（伴有或不伴有其,28,六、如何减少菌阴肺结核的误诊？,诊断性抗感染治疗或抗结核治疗是减少误诊的重要措施！,28六、如何减少菌阴肺结核的误诊？诊断性抗感,29,对于影像学表现片状、斑片状、斑点状阴影，又不能排除感染者，可先给予正规抗感染治疗,2,周，复查胸片或胸部,CT,，观察病灶的变化，以减少误诊。在抗感染时避免选用氨基糖苷类及氟喹诺酮类药物。,29 对于影像学表现片状、斑片状、斑点状阴影，又不,30,对于抗感染治疗无效而又高度怀疑肺结核的患者，可采用诊断性抗结核治疗，时间,1-2,个月，并密切观察胸片和胸部,CT,的动态变化。,30 对于抗感染治疗无效而又高度,31,Thank You!,31Thank You!,