胰岛素在糖尿病治疗中的应用

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰岛素在糖尿病治疗中的应用国家医学教育开展中心,！,认识人体的降糖先锋,胰岛素,胰岛素：,是胰腺中胰岛B细胞分泌的，唯一能够降低体内血糖浓度的一种激素！,降糖的特效药,糖尿病治疗的新篇章,自从1965年我国科学家研制成功了结晶牛胰岛素,从此糖尿病的治疗展开了新的篇章!,胰岛素降糖效应的产生机制,1.促进葡萄糖通过肌肉、脂肪等组织的细胞膜进入细胞内代谢,2.诱导葡萄糖激酶(肝)、果糖磷酸激酶、丙酮酸激酶的生成，促进糖的氧化利用,3.促进糖原合成,4.促进糖转变为脂肪,5.抑制糖原分解和糖异作用(抑制糖异生的4种限速酶),关于胰岛素制剂,胰岛素制剂的分类,按来源,按效期,牛胰岛素,短,效,类,中,效,类,长,效,类,预,混,胰,岛,素,猪胰岛素,人胰岛素,临床常用胰岛素,作用类别,名称,英文名,浓度（）,注射途径,成份,短效,速效RI,40,皮下肌内静脉,短效,单峰胰岛素,Neutral_insulin,40,皮下肌内静脉,高纯度胰岛素,短效,诺和灵,Novolin R,40或100,皮下肌内静脉,生物合成人胰岛素,短效,优泌灵,Humulin R,40或100,皮下肌内静脉,生物合成人胰岛素,短效,因苏林,Iletin,40或100,皮下肌内静脉,高纯度胰岛素,中效,诺和灵,Novolin N,40或100,皮下,生物合成人胰岛素,中效,优泌灵,Humulin NPH,40或100,皮下,高纯度胰岛素,长效,Protamine Zinc Insulin(PZI),40或80,皮下,预混,诺和灵,30,Novolin 30R,40或100,皮下,30%可溶人INS,70%低鱼精蛋白人INS,预混,优泌灵,70/30,Humulin,70/30,40或100,皮下,Humulin R30%和Humulin 70%混合液,预混,诺和灵,50,Novolin 50R,40或100,皮下,50%可溶人INS,50%低鱼精蛋白人INS,胰岛素治疗的优点,是对肝、肾、胃影响最小的糖尿病治疗方式,可使患者的病情获得最好的控制,可使糖、脂肪、水、盐及酸碱代谢平衡并维持正常,防止或延缓糖尿病急慢性并发症的发生与开展,是糖尿病药物治疗中最为经济，疗效可靠的,胰岛素治疗的副作用,浮肿,低血糖,过敏反响,体重增加,屈光不正,皮下脂肪萎缩,.胰岛素抵抗形成,常用胰岛素制剂的作用特点,胰岛素制剂,起效时间(h),峰值时间(h),有效作用时间(h),药效持续时间(h),超短效胰岛素类似物(IA),0.250.5,0.51.5,34,46,短效胰岛素(RI),0.51,23,36,68,中效胰岛素(NPH),24,610,1016,1418,长效胰岛素(PZ 0),46,1016,1820,2024,预混胰岛素,70/30(70NPH,30RI),0.51,双峰,1016,1418,50/50(50NPH,50RI),0.51,双峰,1016,1418,胰岛素(INS)治疗的适应症,1型糖尿病患者,使用口服降糖药失效的患者的2型糖尿病患者,较重的糖尿病急性并发症者,有较重的糖尿病慢性并发症的患者,以患糖尿病而妊娠的或妊娠糖尿病的患者,糖尿病病人伴有慢性肝,肾疾病以及功能不全,各种特殊类型的糖尿病患者,2型糖尿病病程早期存有不能控制的严重高血糖患者,胰岛素的常规治疗,1.胰岛素用量的估计,2.胰岛素用量的调整,3.计量调整中的本卷须知,4.胰岛素注射方案的选择,5.胰岛素常规治疗的控制指标,1.胰岛素用量的估计,要求:,每日胰岛素用量:,是在饮食和运动相对稳定的情况下根据血糖值来估计的!,要在临床实践中摸索,不是固定不变的,是动态性的调整,摸索计量时使用短效正规胰岛素,附表:胰岛素计量的估算表,空腹血糖(mmol/l),24h尿糖(g),胰岛素用量(U)/d,8.311.1,3050,12u,11.213.7,5080,20u,13.7,80,2832u,正常人胰腺切除,其每日胰岛素生理需要量约为48u左右的外源性胰岛素!,但因为患者的年龄、体重等因素的个体差异，我们主张:,胰岛素用量宜从小计量开始,，,一般以,12u/d,为开始，以后根据血糖值进行调整！,1)按生理需要量估算,:,2)按体重估算：,病人无应激状态，血糖较高者，胰岛素开始剂量可按0.50.8u/kg.d)来估算.,病情轻、病程短、胰岛功能尚未完全破坏者开始计量可按0.40.5u/(kg.d)来计算,病情重，病程长，或存在应激状态，如：严重感染、手术等情况者，胰岛素首剂可相应增加计量！,2.胰岛素计量的调整,方法：,采用一次或分次注射胰岛素,首先从小计量开始，通过测定血糖、尿糖来增减胰岛素用量。,病程短，无明显并发症者可根据24小时尿糖定量来估算,病程长，肾糖阈提高者可根据血糖估算，然后根据实际情况调整。,1)根据血糖调整计量法,胰岛素注射计量调整方法表,血糖（mmol/l）,胰岛素调节量（u）,3.9,减少2u,3.96.6,不变,6.78.3,增加1u,8.411.1,增加2u,11.213.7,增加3u,晚餐前 午餐前,选择短效加中效或加长效胰岛素：,可按:短:中(约1:1)比例混合使用,短:长 (24:1)的比例混合使用,单独选用中效胰岛素者，应在早餐前3060分钟注射，亦可晚上睡前注射,4.胰岛素注射方案的选择,方法:,1)采用三餐前注射短效胰岛素的方法.待病情稳定后,改为1次或2次注射.,2)三餐剂量原那么:,早餐前 晚餐前 午餐前,具体应用时的几种情况,假设中、长效胰岛素总剂量30U,一般早餐前占总量的2/3,晚餐前或睡前占1/3.,假设餐后血糖或尿糖不能控制,那么应增加短效胰岛素,预混合胰岛素一般也分次注射,早餐前占总量的2/3,完餐前占1/3.,如清晨高血糖不能控制,那么晚餐前只注射短效胰岛素,待睡前注射中效胰岛素.,5.胰岛素常规治疗的控制指标,(5项),1)不发生酮症酸中毒,2)消除糖尿病病症,3)空腹血糖8.0mmol/l,4)糖化血红蛋白(HbA1C)6.5%,5)餐前尿糖和睡前尿糖(),24小时尿糖小于5g,临床胰岛素强化治疗,什么是 胰岛素强化治疗?,采用多种剂型、不同剂量，屡次注射，模拟正常人胰岛素分泌功能使血糖到达或接近正常水平的治疗方法。,治疗范围:,应用于1型糖尿病及饮食控制和降糖药物治疗无效的2型糖尿病,以及手术、妊娠、感染等情况的患者！对刚发病且血糖较高者效果更加！,临床胰岛素强化治疗,1)胰岛素强化治疗的控制指标,2胰岛素强化治疗的具体方案,3强化治疗期间患者血糖的监测,1)胰岛素强化治疗的控制指标,DCCT强化治疗血糖、GHbA,1c,控制指标:,DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究,空腹血糖（每天）,3.96.7mmol/l,餐后血糖（每餐）2小时,3.6mmol/l,HBA,1C,6.5%,2胰岛素强化治疗的具体方案,DCCT的治疗方案表:,RI:短效胰岛素;IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素);NPH:中效,胰岛素,DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究,方案,早,中,晚,睡前,1号,RI或IA,RI或IA,RI或IA,NPH,2号,NPH+RI或IA,RI或IA,RI或IA,NPH,3号,NPH+RI或IA,-,RI或IA,NPH,4号,NPH+RI或IA,-,NPH+RI或IA,-,中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案,RI:短效胰岛素 IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素)NPH:中效胰岛素 PZL:精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素),方案,早餐前,午餐前,晚餐前,睡前(晚10点),1号,NPH+RI或IA,RI或IA,RI或IA,NPH,2号,NPH+RI或IA,_,NPH+RI或IA,_,3号,NZI+RI或IA,RI或IA,RI或IA,_,注意:我们的目的,应用短效胰岛素的目的:,是为了更好的控制餐后血糖,应用中效胰岛素的目的:,是为了控制空腹血糖及提高根底胰岛素,三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素,-是最常用的方案.,胰,岛,素 上午短效 黄昏短效,作 下午中效 睡前中效 夜间,用,早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间,每日注射胰岛素 2次注射法,胰,岛,素 上午短效 下午短效 黄昏短效 睡前 夜间,作 长效,用,早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间,每日注射胰岛素 3次注射法,胰,岛,素 上午短效 下午短效 黄昏短效,作 睡前中效 夜间,用,早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间,每日注射胰岛素 4次注射法,3)强化治疗期间患者血糖的监测,对于选择胰岛素治疗的患者必须定时监测血糖和及时调整剂量！,方法：,在病人开始胰岛素治疗和治疗期间进行一天7次血糖的化验，即3次餐前血糖、3次餐后2h血糖、1次晚上睡前血糖。至少也应4次，即3次餐前加睡前血糖。,结束前的一点心得,糖尿病的胰岛素治疗临床上远比我们所掌握的理论原那么要复杂的多,需要我们的医疗工作者真正去深入临床,走进患者的生活从饮食、运动、药物、病情监测和糖尿病的教育以及心理治疗等各个方面去总结经验，真知来自于一对一的指导，由个性到共性的永不停滞的探索！,谢谢大家,再会!,