肠外营养课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床肠外营养,临床肠外营养,营养支持的原则,1.最大限度地促成蛋白合成，提供代谢功能可承受的营养物质,2.限制但不是阻止肌肉蛋白的降解,3.为免疫反应及创伤愈合提供营养物质,4.恢复糖原贮存，支持重要脏器功能,5.提供多种维生素、矿物质、微量元素，纠正酸碱电解质紊乱,6.补充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、,-3,脂肪酸）,营养支持的原则1.最大限度地促成蛋白合成，提供代谢功能可承受,营养支持的目的,对纯消耗的病人营养支持是基本手段，延续生命，改善生存质量,对大部分创伤打击的病人，营养支持大多只是短时间的，而且在原发病得到控制前无法实现无脂肉质增加和正氮平衡。目的只是在于阻止营养状态恶化。,对存在严重分解代谢（厌食、卧床不动、合成代谢不足、分解代谢上升）的病人，热量平衡不是目的也难以达到，也不一定有益。很多证据显示过度支持可造成胃内残留增多、高血糖、高血脂，加重脏器负担。,营养支持的目的对纯消耗的病人营养支持是基本手段，延续生命，改,营养支持途径,肠内营养,肠外营养,营养支持途径肠内营养,肠道内营养,优点,简便安全、经济高效,符合生理功能,多种肠道营养剂可选,可能保护肠粘膜结构功能完整，防止细菌移位，刺激消化性激素分泌,缺点,恶心、呕吐,腹痛、腹胀、腹泻,误吸,肠道血供障碍,糖代谢紊乱,导管异位,肠道内营养优点缺点,肠道外营养,优点,可调节补液配方以纠正水电解质紊乱,可靠的途径,容易忍受，没有胃肠不适,相对方便,不会误吸,缺点,插管损伤（气胸、出血）,感染和污染,血栓和栓塞,高血糖和肝脂肪变性及肺功能抑制,价格昂贵,肠道外营养 优点缺点,PN,的适应证,任何原因导致的一周以上不能经胃肠摄入足够的蛋白质、能量或其他营养素的病人,若存在部分肠功能，可考虑,EN+PN,PN的适应证任何原因导致的一周以上不能经胃肠摄入足够的蛋白质,PN,的适应症,效果显著的强适应症,：,1.,胃肠道梗阻：,贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿肠道闭锁。,2.,胃肠道吸收功能障碍：,短肠综合征、小肠疾病（多发肠瘘、广泛克隆氏病、,SIE,等）放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐（原因未明前、症状未控制前）,3,大剂量放化疗或骨髓移植,PN的适应症效果显著的强适应症：,效果显著的强适应症,：,4.,中重症胰腺炎,（未能证实可改变早期病程、对脂肪供给有争议）,5.,严重营养不良伴胃肠功能障碍,（轻中度有望短期内恢复，可暂时饥饿35天）,6.,严重分解代谢状态,（严重复合伤、大面积烧伤、大范围手术、,SEPSIS,等）,效果显著的强适应症：,有效的中适应症,1.大手术及复合创伤：,预计肠道一周不能恢复的（全结肠切除、全胃切除、胰十二指肠切除、盆腔清扫、前路脊髓融合术等）,术后48,h,内给,PN，,直到肠道部分恢复（但近来有报道术后612,h,给,EN,有效的）.,2.中度应激：,如一周胃肠不能恢复的,3.肠瘘：,PN,与,EN,结合可对无法手术的病人应用,.,4.肠道炎性疾病：,对部分药物控制不好的可,PN24,周，利于恢复，尤其对儿童.,有效的中适应症,有效的中适应症,5.妊娠剧吐或神经性拒食：,超过57天的.,6.中度营养不良要接受大手术或强烈化疗：,术前710天和化疗时,PN.,7.,入院后710天内仍未建立充足肠内营养的：,PN,与,EN,结合.,8.炎性粘连性肠梗阻：,术前46周的,PN,可使肠道休息，软化粘连，缓解梗阻.,有效的中适应症,PN,无肯定疗效的弱适应症,1.营养良好的病人处于轻度应激及创伤下，而胃肠道功能10天内可以恢复,：,例如轻度胰腺炎、20%烧伤、局限软组织损伤等。,2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,PN无肯定疗效的弱适应症,PN,的禁忌症,1.无明确治疗目的、不可治愈的.,2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正控制的.,3.病人的胃肠道功能正常或可适应,EN,的：对所有,PN,都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全过度到,EN.,4.,一般情况好，只需5天营养支持的：不妨不给.,5.,原发病需立即手术的：不宜强求术前营养，以免延误.,6预计,PN,危险大于益处的.,7.某些大脑切除或不具有人性的.,PN的禁忌症1.无明确治疗目的、不可治愈的.,肠外营养途径,外周静脉,2,周，渗透压,1200mOsm/LH2O,中心静脉插管,锁骨下静脉,感染及血栓性并发症均低于股和颈内静脉,经外周静脉插入中心静脉导管（,PICC）,并不能减少导管相关性感染,肠外营养途径外周静脉,肠外营养配方原则,营养支持底物由,葡萄糖、脂肪、氨基酸,混合组成.,降低非蛋白质热量中葡萄糖负荷，40%由脂肪供给.,每日提供的非蛋白能量一般为,25-30Kcal/Kg,，一般不超过,2000Kcal,热氮比为100,-150kcal:1gN,肠外营养配方原则营养支持底物由葡萄糖、脂肪、氨基酸混合组成.,常用计算,1,kcal=4.184kJ,按正常吸收算,1,g,葡萄糖=4.0,kcal,1g,脂肪=9.0,kcal,1g,蛋白质=4.0,kcal,BEE=66.47+13.75W+5H-6.8A（,男）,（,kcal)=655+9.6W+1.85H-4.68A（,女）,常用计算1kcal=4.184kJ,肠外营养成分的组成-水,正常状态下，成人需水30,ml/Kg,体重，婴儿需水100-150,ml/Kg,每提供1,Kcal,能量需水1,ml,肠外营养成分的组成-水正常状态下，成人需水30ml/Kg体重,肠外营养成分的组成-葡萄糖,葡萄糖是静脉营养的主要热能供源，是大脑和红细胞的能量底物。,机体对葡萄糖的利用率为,0.5g/Kg,，每天最大利用率为750,g，,但实际用量每天以200-300,g,为宜。,应激时机体对糖的利用率下降，应用时要及时监测血糖，随时调整。,肠外营养成分的组成-葡萄糖葡萄糖是静脉营养的主要热能供源，是,肠外营养成分的组成脂肪乳,脂肪乳供能值高，容易满足高分解代谢病人对能量的需求，是体内最大的能源,EFA：,亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸,细胞膜的重要成分：磷脂+游离胆固醇,甾体和性激素的前体胆固醇,人体内转运各种脂蛋白,肠外营养成分的组成脂肪乳脂肪乳供能值高，容易满足高分解代谢,脂肪乳剂,长链脂肪酸：14-24碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。,创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。,中链脂肪酸：6-12碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上物理混合中-长链脂肪乳剂。,结构脂肪乳剂（化学混合,LCT/MCT,）、,W-3-,脂肪乳、含,VIT-E,脂肪乳剂,脂肪乳剂长链脂肪酸：14-24碳原子，提供能量和必须脂肪酸（,脂肪乳剂,长链脂肪乳,10,、,20,英脱利匹特,中长链脂肪乳（,MCT/LCT,）,力能,10,、,20,，力保肪宁,20,（大豆油、中链甘油三酯各一半）,W-3,脂肪乳剂：尤文，治疗型，重症患者，降低炎症反应,结构脂肪乳剂：化学混合,LCT/MCT,脂肪乳剂长链脂肪乳,氨基酸制剂,氨基酸的组成必须与优质蛋白组成相似,必须包括蛋白质合成所必须的所有氨基酸,溶液中必须氨基酸至少要占总供氮量40%,溶液中某种氨基酸含量不可过高,氨基酸制剂氨基酸的组成必须与优质蛋白组成相似,氨基酸制剂,平衡氨基酸,乐凡命：,8.5,（氮量,14g/L,），,11.4,（氮量,18g/L,）,专用氨基酸,肝用：安平,10,（氮量,15.3/L,），肝安（氮量,12.2g/L,）,肾用氨基酸：必需氨基酸,氨基酸制剂平衡氨基酸,维生素和微量元素,在长期完全静脉营养的状况下，如无维生素的补充，2-3周就会出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，对维生素的需要量可能会显著增加,水乐维他，维他利匹特,生物体内的元素含量占0.01%以下者称为微量元素，虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响,DNA、RNA,的合成，抗体的生成，肠外营养1个月以上必须补充,安达美,维生素和微量元素在长期完全静脉营养的状况下，如无维生素的补充,肠外营养成分的组成电解质,病人对电解质的需求量变化很大，没有计算公式可依，主要根据临床分析,钾和磷与营养底物的代谢关系最为密切，热量与钾的关系为每给予1000,KCAL,热量，应给予以30-50,mmol,的钾，磷15-25,mmol,镁缺乏在临床并非少见，但容易被忽视,肠外营养成分的组成电解质病人对电解质的需求量变化很大，没有,特殊营养底物谷氨酰胺,是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶）合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞的主要能源,近年来研究显示在,保持肠粘膜完整、维持肠道淋巴组织功能,等方面具有重要意义,创伤、应激后体内,Gln,下降，应及时补充，20-30,g/d,力太：,50ml/100ml,，,1.5-2ml/Kg/,日，,20g/100ml,，渗透压高，不能单独输注,特殊营养底物谷氨酰胺是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（,特殊营养底物,生长激素,胰岛素,特殊营养底物生长激素,特殊营养底物,w-3,脂肪酸,多种生理功能，包括维持细胞膜的正常流动性，激活细胞内信息传导系统，免疫调节，增强杀伤细菌的能力，抗血栓形成，抑制肿瘤生长等作用,主要适应症为创伤手术后，,SIRS，,高危感染等危重病人,特殊营养底物w-3脂肪酸多种生理功能，包括维持细胞膜的正常,总结肠外营养每日推荐量,能量,20-30 Kcal/(kg.d),每,1Kcal/(kg.d),给水量,1-1.5ml,葡萄糖,2-4g/(kg.d),脂肪,1-1.5g/(kg.d),氮量,0.1-0.25g/(kg.d),氨基酸,0.6-1.5g/(kg.d),总结肠外营养每日推荐量能量 20-30 Kcal/(kg,肠外营养实施规范化,全部营养液先配成全营养混合液（,TNA,）或全合一,配,3L,袋，三腔袋（卡文）,速度慢,低热量供给,糖脂混合能源,主动补充外源性胰岛素,肠外营养实施规范化全部营养液先配成全营养混合液（TNA）或全,肠外营养并发症,损伤血气胸及神经血管损伤,感染局部蜂窝组织炎和导管相关感染,代谢糖、脂肪、氨基酸等异常，酸碱平衡紊乱，肝等脏器损伤,肠外营养并发症损伤血气胸及神经血管损伤,肠外营养的并发症,再喂养综合征,低磷,水钠潴留,高糖血症,高糖血症和低糖血症,在停用,PN,后发生反跳性低糖血症,应在停用,PN,前,4,小时将速度减少一半,肠外营养的并发症再喂养综合征,肠外营养并发症,高甘油三脂血症,CO2,产生过多,肝脏并发症,肝脂肪浸润在早期即会发生，而典型的胆汁淤积则发生迟（数月或数年后）,肠外营养并发症高甘油三脂血症,并发症的监测,1.液体平衡、心衰、肺水肿,2.血、尿渗透压,3.血糖、尿糖,4.血气分析,5.电解质平衡,6.微量元素与维生素,7.肝肾功能,8.血脂、脂肪廓清率,并发症的监测1.液体平衡、心衰、肺水肿,总结,一个前提,个体化,二个评估,营养状态评估、代谢状态评估,三个要素,能量供给量、途径、速度,总结一个前提个体化,