急性上消化道出血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,急性上消化道出血,此PPT下载后可任意修改编辑增删页面,有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。,急性上消化道出血此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，,友 情 提 示,手机调成静音,感谢您不吸烟,欢迎随时提问,友 情 提 示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问,上消化道出血,指任何病因致屈氏韧带以上的消化道出血,包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出,血,排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血,上消化道出血指任何病因致屈氏韧带以上的消化道出血,如何诊断？,呕血和,(,或,),黑便症状,是否呕血取决于,量：胃内存血大于,300ml,左右,部位：幽门以上部位,如何诊断？呕血和(或)黑便症状,上消化道出血呕血的颜色取决于：,量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色,呕血后,4,小时即可出现黑便,上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量,全身症状：,1,贫血和血象变化：量不大但反复,或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、,耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。,面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风,样杂音,全身症状：,急性大量出血早期可无明显变化，,3,4,小时后才出现贫血，为正细胞正血,色素性贫血，,24,小时后网织红细胞升,高，,4,7,天可达,5,10%,，,2,5,小时白,细胞升高达,10,2010,9,/L,，,2,3,天后,恢复正常,急性大量出血早期可无明显变化，,2,周围循环衰竭：短时间内大量,出血可引起循环衰竭，导致失血性休,克，血压小于,70mmHg,、皮肤苍白、四,肢厥冷、出冷汗,2 周围循环衰竭：短时间内大量,消化道出血病情严重程度分级,消化道出血病情严重程度分级,发热,24,小时后出现，,3,5,天降致正常,氮质血症：肠源性氮质血症,肾性氮质血症,24,48,小时达高峰，,3,4,天降至正常,发热 24小时后出现，35天降致正常,诊断及鉴别诊断,一）定性：确定是否上消化道出血,1,排除消化道以外的出血因素,咯血,排除口、鼻、咽喉部出血,排除进食引起黑便,诊断及鉴别诊断一）定性：确定是否上消化道出血,2,判断是上消化道出血还是下消化道出血呕血多提示上消化道出血,血便大多来自下消化道出血,2 判断是上消化道出血还是下消化道出血呕血多提示上消化道,判断上消化道还是下消化道出血,判断上消化道还是下消化道出血,定量：,出血量的估计，每日消化道出血,5,10ml,粪便隐血试验阳性，每日出血量,50,100 ml,可出现黑便,定量：,三）定因：确定出血的原因,1,、,临床表现及实验室检查,2,、胃镜,3,、,X,线检查,4,、其他：如血管造影,四）出血是否停止的判断：下列情况提示出血未止或再出血：,1,、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进,2,、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善,四）出血是否停止的判断：,3,、,Hb,、红细胞计数和红细胞压积继续,下降，网织红细胞持续升高,4,、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮,持续或再升高,3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续,病因,最常见于：,消化性溃疡,食管静脉曲张破裂出血,急性胃粘膜病变,胃肿瘤,病因最常见于：,食管疾病,食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎,（反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤,（物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检,查；异物或放射性损伤；化学损伤：强,酸、强碱或其他化学剂损伤等）。,食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎,食管疾病,食管静脉曲张出血约占急性上消化,道出血的,10%,，死亡率占急性上消化道,出血的,15%,。如果不治疗，再出血率占,50%,，,1,年的死亡率占,60%,门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的,20%,食管疾病食管静脉曲张出血约占急性上消化,胃及十二指肠疾病,溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤,（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、,MALT,瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌,等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸,形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称,Dieulafoy,病,胃及十二指肠疾病溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤,胃及十二指肠疾病,十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、,胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、,残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃,及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结,核、胃及十二指肠异位胰腺等。,胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的,50%,，占急性上消化道出血死亡率的,6%,胃及十二指肠疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、,（三）肝及胆道出血,罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、,手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出,血，肝脏及胆道疾病引起的出血，大量,血液流入十二指肠，造成呕血或便血,（三）肝及胆道出血 罕见，感染、结石、肿瘤、,（四）胰腺疾病,急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血,胃泌素瘤（胰腺非,细胞瘤）分泌大量胃泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡出血,（四）胰腺疾病急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血,（五）全身性疾病,血液系统疾病、尿毒症、结节性多,动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、抗凝,药过量、应急性病变如颅内疾病与严重,损伤：,Cushing,溃疡、烧伤,Curling,溃,疡、多器官功能衰竭等,（五）全身性疾病 血液系统疾病、尿毒症、结,（六）急性传染病,流行性出血热,钩体病,登革热,暴发性肝炎,（六）急性传染病流行性出血热,治疗,上消化道出血时大出血病情危急、,变化快，必须争分抢秒，采取积极有效措施,治疗 上消化道出血时大出血病情危急、,（一）出血征象监测,症状和实验室检查,记录呕血、黑便和便血性质,定期复查,RBC,计数,生命体征和循环状况,（一）出血征象监测 症状和实验室检查,（二）液体复苏,常用液体包括,NaCl,溶液、平衡液,失血量较大,(,如,20,血容量,),时，可输入胶体扩容剂。,输血指标：,收缩压,30 mmHg,Hb70 g,L,，血细胞比容,25,；,（二）液体复苏常用液体包括NaCl溶液、平衡液,心率,120,次,/min,限制性输血,(Hb70 g/L,时输血，目标为,Hb,浓度达,70,90 g/L),与开放性输血,(Hb90 g/L,时输血，目标为,Hb,浓度达,90,110 g/L),相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率,心率120次/min,（二）液体复苏,复苏有效指征,意识恢复，四肢末端由湿冷青紫转为温暖、红润,肛温与皮肤温差减小（,30 mmHg,尿量,0.5 mL/kgh,中心静脉压改善,（二）液体复苏复苏有效指征,在积极补液的前提下，可适当选用血管活性药物,(,如多巴胺或去甲肾上腺素,),以改善重要脏器的血液灌注血管活性药物改善重要脏器的血液灌注,在积极补液的前提下，可适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾,药物治疗,生长抑素及类似物,抑酸药物,血管升压素及类似物,抗菌药物,止血药物,效果慢但为急性上消化道出血的首选治疗手段,药物治疗生长抑素及类似物,生长抑素及类似物,减少内脏血流，降低门静脉血压,抑制胃酸、胃蛋白酶分泌,抑制肠道及胰腺激素分泌,为静脉曲张出血的首选药物之一,生长抑素：首剂,250ug,静推,250ug/h,微泵,难以控制的急性出血重复静推,3,次,生长抑素及类似物减少内脏血流，降低门静脉血压,抑酸药物,促进血小板聚体、纤维蛋白凝块形成,止血预防再出血,PPI,微泵 首剂静推,80mg,微泵,8mg/h 3,天,静注,40mg bid,质子泵抑制剂,抑酸药物促进血小板聚体、纤维蛋白凝块形成,血管升压素及类似物,多用于静脉曲张性消化道出血,可明显控制出血，不能降低病死率,不良反应多，常联合硝酸酯类减少不良反应,用药不超,24,小时,垂体后叶素或血管升压素,0.2-0.4U/min,微泵,血管升压素及类似物多用于静脉曲张性消化道出血,抗菌药物,常规用于肝硬化性静脉曲张,有助止血,减少再出血,预防感染,提高存活率,抗菌药物常规用于肝硬化性静脉曲张,止血药物,疗效未证实，不推荐一线用药,凝血障碍避免滥用，可静注维生素,K,1,防止继发纤溶用止血芳酸、云南白药,插管者可灌注硫糖铝或去甲肾上腺素,止血药物疗效未证实，不推荐一线用药,三腔二囊管,可有效控制出血，复发率高,易发吸入肺炎、气管阻塞,8-24h,放气一次，止血后,24h,拔管，一般先放气观察,24h,，无出血拔管,三腔二囊管可有效控制出血，复发率高,急性上消化道出血课件,内镜检查和治疗,起效迅速,疗效确切,应作为治疗首选,介入治疗,外科手术治疗,内镜检查和治疗,（四）病因治疗,对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗,H,pylori,阳性的治疗,服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理,应用,NSAID,，减量、停用或选择高选择性药物,（四）病因治疗对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取,感谢观看,感谢观看,