糖尿病研究进展和防治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病研究进展和防治,岐山县医院内四科 蔡秋生,13709275070,糖尿病研究进展和防治岐山县医院内四科 蔡秋生,1,糖尿病教育,近数十年来，作为流行病家族中的“后起之秀”的糖尿病发病率在世界各地不断增高。,1991 年WHO明确指出：DM 已成为危及全球人类健康的严重社会问题。,中华民族是 DM 易感民族，目前估计 DM 患者人数4000 万，患病率约 4.9%IGT 患者 6000 万，且近 60 70%尚未检出。确诊者 60%控制较差，30%已进入严重并发症阶段。人民群众对 DM 严重性缺乏认识，DM 科普知识缺乏，诊治不规范，普及 DM 知识迫在眉睫。,1994 年在日本神户召开的世界 DM 大会强调：要加强 DM,糖尿病教育近数十年来，作为流行病家族中的“后起之秀”的糖尿病,2,教育，以防止人们对该病无知而负出的沉重代价。,DM 教育是一项甚为复杂和困难的工作，应建立多学科,多科室联合服务。,欧洲 DM 研究协会制定了一系列 DM 基础教育目标，英国 DM 协会制定了 1DM生存教育计划，我国卫生部制定了 1996 2000 年国家糖尿病防治规划纲要，建立教育网络。,瑞金医院 DM 中心教育课程：DM 概论，急慢性并发症的危害性,DM口服药物治疗原则，胰岛素治疗,DM饮食，血糖监测,运动疗法等。,教育，以防止人们对该病无知而负出的沉重代价。,3,糖尿病教育包括：医院中的教育，社区教育,整个社会大环境的 DM 教育。,现代综合疗法是当今世界治疗 DM 的准则，其措施包括 5 个环节：代谢检测，饮食疗法，运动疗法,药物治疗,糖尿病教育。即 Joslin 提出的 DM 治疗的“五驾马车”。,糖尿病教育包括：医院中的教育，社区教育,整个社会大环境的 D,4,糖尿病研究的历史,糖尿病是一种极其古老的病种我国古代称为“消渴”，古希腊称：糖尿病,Diabetes,mellites，沿用至今。,1788 年英格兰医生汤姆斯 gamley 发现胰腺损伤可引起 DM 1889 年 Joesvon 和 oskcar 切除狗胰腺，狗出现多饮，多尿，多食,消瘦，血糖升高，出现尿糖。,1869 年德国医生 Langerhans 发现胰腺外分泌腺和导管组织间，有一群很小的细胞团，即胰岛 1909 年比利时 Meyey 将估计由胰岛分泌的降血糖物质起名 胰岛素。,20 世纪初，许多科学家致力于寻找“胰岛素”这一难以捉摸的物质。,糖尿病研究的历史糖尿病是一种极其古老的病种我国古代称为“消,5,德国医生和美国的洛克非勒研究所研磨新鲜胰腺提取胰岛素，降糖作用差，副作用大，未能进入临床。,1920 年加拿大医生 Bintin 发现：结扎狗胰管使胰腺滤泡萎缩，残留胰岛，试管分离胰岛分泌物，可缓解糖尿病。在多伦多大学生理学教授 mecleod 和助手,Best,的帮助下，于 1922 年 1 月 1 日给一名叫 leonard thompson 的 14 岁男孩注射了胰腺提取物，血糖降至正常，尿糖和酮体消失。胰岛素治疗成功。Bitin,macleod 获 1923 年诺贝尔医学奖。,德国医生和美国的洛克非勒研究所研磨新鲜胰腺提取胰岛素，降糖作,6,由此引发了生产更纯胰岛素技术的探索，开始从动物（猪、牛、狗）胰腺提取分离胰岛素，1963 年从人尸胰腺提取胰岛素，通过凝胶层析分离和离子交换双层析分离技术获得了单组分胰岛素。,1965 年上海生物研究所首次化学合成了有充分生物活性的晶体牛胰岛素，实现了用氨基酸活成胰岛素。,1979 1981 年实现了基因重组技术生产人胰岛素，把人胰岛素基因植入酵母菌或大肠杆菌中，繁殖该菌，将其分泌的胰岛素提纯而生产。,目前生产人胰岛素的厂家有：丹麦诺和公司（诺和灵）、美国的礼来公司（优泌林）、我国吉林通化制药厂（甘舒霖）。,超短效及超缓效胰岛素类似物开发：1.诺和锐（Novorapid）：,由此,7,与人胰岛素不同点为把人胰岛素 B 链第 28 位氨基酸脯氨酸与 29 位赖氨酸对调.注射后吸收速度加快，可进餐时注射控制餐后高血糖。Glargine（来得时）：给基因重组人胰岛素 B 链末端加入 2 个带阳电荷的精氨酸,链 21 位天门冬氨酸由甘氨酸替代。使胰岛素成非可溶状态，皮下注射吸收缓慢，模拟人体基础状态的胰岛素分泌。,近年研制了肺吸入胰岛素，自肺泡上皮透入。,口服胰岛素尚未发明，但随着微包囊技术的发展，会发明成功。,与人胰岛素不同点为把人胰岛素 B 链第 28 位氨基酸脯氨酸,8,70年代，阐明了胰岛素的基因结构，胰岛素受体被证实，一些特殊类型糖尿病 DM（如 MODY）由基因突变（InsR、线粒体基因）引起。,糖尿病病理生理提出了并发多种代谢异常模式，如多元醇代谢途径、蛋白的非酶糖化、氧化应激等。,在1969年Steiner研究小组分离胰岛素原（proIns），并引出了临床十分有用的C肽放免法测定。,1960 年 Berson 和 yalow 博士放免法测定人血浆胰岛素，OGTT和同步胰岛素、C肽释放试验，可筛选糖尿病患者，反映胰岛 B 细胞功能，对临床诊断和治疗有重要的指导意义。,免疫学研究证实了 1DM患者血清中可测出胰岛细胞抗体（ICA）,谷氨酸脱羧酶抗体（GADab），在一部分 2DM的成人患者中，以上抗体（+）者，归为成人迟发型自身免疫性糖尿病（LADA）。,1980 年谁公布了 DM 诊断标准和分类原则，并提出了糖耐量减低（IGT），这一由糖代谢正常发展至 2DM的中间过渡状态的诊断标准。,70年代，阐明了胰岛素的基因结构，胰岛素受体被证实，一些特殊,9,1997 年谁专家组和 艾达发表了新的糖尿病诊断和分型 1999 年谁公布了糖尿病及其并发症的定义,诊断分型会议报告。推动了糖尿病临床研究。,糖尿病急、慢性并发症，为患者致残、致死的主要原因，建立了视网膜病变、糖尿病肾病的分型、糖尿病足的分级，创造了各种有效的诊断方法（如视网膜血管萤光素造影、肾活检、微量白蛋白尿测定等）。,70 年代血糖仪出现，使患者可以自我监测血糖，调整药物用量,HbA C 的研究及测定，可反映前 2 3 月血糖控制水平，目前已成为判断糖代谢控制状态优劣的金指标。,1997 年谁专家组和 艾达发表了新的糖尿病诊断和分型 19,10,糖尿病口服药物的研究,一,磺脲类（S U）：目前已研发出第三代 SU,1 甲苯磺丁脲(D860)、氯磺丙脲。以不用。2：格列苯脲、格列吡嗪）、格列齐特、格列喹酮。3：第三代SU格列美脲（亚莫利、伊瑞）,SU降糖机制：磺脲药和B-细胞膜上的SU受体结和，致细胞膜上ATP敏感k+通道关闭，k+外流受限，细胞膜去极化，ca+内流，使胞质中含胰岛素的小囊泡胞吐于细胞外。,作用：并不刺激胰岛素原生物合成，可刺激胰岛素自囊泡中释放。,适应症：为2DM控制的一线药物，病史5年，胰岛素用量20u/d者。,Su失效的处理：原发性失效（SU治疗1月无效），继发失效（初有效，后大剂量su治疗3月以上，FBS10mmol/L，HbA1c9.5%者。,糖尿病口服药物的研究一,磺脲类（S U）：目前已研发出第,11,处理：排除诱因、早餐前或10pm皮下注射胰岛素N，或加用二甲双胍、拜糖平、胰岛素增敏剂，或改为胰岛素治疗。,联合用药方案：1、SU+MET 2、SU+INS：BIDS方案、INS强化治疗23月后改为su治疗。,常用药物：优降糖：t1/2 57h 作用持续1224h，低血糖发生率高，2.515mg/d 1/d。达美康：t1/2 1012h作用持续24h，作用温和，适合有心血管并发症及老年患者，4080mg 2/d，缓释片3060mg 1/d。美吡达：t1/2 2.54h 维持6h，2.530mg/d 分3次服，控释片瑞易宁片t1/2 810h，可维持24h，520mg 1/d。格列美脲：t1/2 5.27.2h 肝代谢，主要由胆道排泄，对肾影响小，可用于轻中度肾损害者。2mg 1/d，早餐或晚餐前服，最大剂量：英国6mg/d 美国8mg/d。,处理：排除诱因、早餐前或10pm皮下注射胰岛素N，或加用二甲,12,二、双胍类降血糖药,苯,乙双胍（降糖灵），因出现乳酸性酸中毒，已停止使用。,二甲双胍（MET，格华止、美迪康）：主要在小肠吸收,一般6h左右完全吸收，t1/2 0.92.6h 药效时间68h。,药理作用：增加胰岛素敏感性，改善IR，促进糖的无氧酵解，产生乳酸，减少肠道对糖的吸收。减少脂质在动脉壁的沉积，降血脂，抗高血糖，减肥。,适应症：2DM经饮食、运动不能控制血糖者首选。单用SU，血糖控制不佳者。INS治疗者，餐后血糖控制不佳。IGT或IFG患者，为防止和延缓其发展为DM,不良反应：胃肠不适、乳酸性酸中毒、肝肾损害。,用法：MET从小剂量开始，0.25 3/d，逐渐加至0.5 3/d，或0.85 2/d,日用量不要超过2g/d。,注意：a糖酐酶抑制剂，可降低MET生物利用度，不可联合应用。,联合应用：MET+SU、MET+INS。,二、双胍类降血糖药苯乙双胍（降糖灵），因出现乳酸性酸中毒，已,13,三、a糖酐酶抑制剂,20世纪70年代，由细菌（放线菌、链霉菌属）分离提取出来。,作用：,抑制小肠上皮细胞刷状缘处的a糖苷酶，延缓肠道碳水化合物的吸收，主要是蔗糖、淀粉消化吸收，对单糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）吸收无影响。糖苷酶包括：麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶。降低餐后血糖。增加脂肪从粪便排出，降血脂。减轻IR。,不良反应：,腹胀、腹痛、腹泻，肠胀气,。,用法：,阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。拜糖平 2550mg 3/d，可渐加至100mg 3/d。,联合用药：,1、单用于2DM。2、+SU治疗2DM。3、+INS治疗1DM和2DM。,三、a糖酐酶抑制剂 20世纪70年代，由细菌（,14,四、噻唑烷二酮类,20世纪80年代初研制的胰岛素增敏剂。,最早上市的曲格列酮，因有严重的肝毒性，少数患者引起肝坏死，而停用。随后研制的罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁），作用更强，肝毒性低,。,作用机制：为过氧化物酶体增殖激活受体Y（pparY）激动剂，调节胰岛素效应基因转录，改善IR，抑制B细胞凋亡。,适应症：2DM患者经过MET、SU、INS治疗效果不佳，考虑胰岛素抵抗，可加用RSG,用法：文迪雅48mg 1/d。艾丁1545mg 1/d。,注意：肝毒性，RSG在肝代谢，GPT80U时慎用。服药每周查肝功1次。,四、噻唑烷二酮类 20世纪80年代初研制的胰岛素增,15,五、苯甲酸衍生物,非磺脲类促胰岛素分泌剂。有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）。,作用：同磺脲药，但作用位点不同。,口服1h血药浓度达高峰，t1/2h 作用维持1h，主要在肝代谢，快进快出，控制餐后血糖效果较好。,用法：餐前即刻服，不进餐不服。0.5-1mg，3/d。最大单剂量4mg。,注意：不宜与su联用，肝肾功能不全者慎用。可与RSG、MET、NPH联用。,六、类胰升糖素肽GLP-1,是肠淋巴细胞分泌的多肽，是目前已知的作用最强的胰岛素促分泌肽。丹麦诺和公司研制出GLP1类似物t1/2 12h，注射1次可维持12h降糖效果。,五、苯甲酸衍生物 非磺脲类促胰岛素分泌剂。有瑞格,16,糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素的品种:R、N、P、预混胰岛素（30R、50R）、胰岛素类似物（Lispro、Glargine)、肺吸入胰岛素。,作用：1、促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的分解代谢和贮存。2、促进肝糖原生成，抑制肝糖原分解和糖异生。3、促进组织对碳水化合物、氨基酸、脂肪摄取，加速蛋白质合成。4、抑制脂肪细胞中游离脂肪酸释放，抑制酮体生成。,适应症：1、1DM。2、2DM，口服降糖药血糖控制不佳，或出现不良反应，病人明显消瘦者。3、糖尿病患者伴急、慢性并发症（DKA、高渗综合征，视网膜病变、DN、感染、肝肾功能不全等）4、应激状态下：急性心肌梗死、呼吸衰竭、脑血管意外、创伤。5、