HSCT患者预防IFI治疗时机、疗程探讨课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/4/11,#,HSCT,患者,IFIs,预防治疗时机、疗程,及相关问题,探讨,胡炯 闫金松 姜尔烈,HSCT患者IFIs预防治疗时机、疗程及相关问题探讨胡炯,讨论议题,临,床经典文献中,IFIs,预防治疗时机、疗程,2,权威指,南,推,荐的,IFIs,预,防治疗时机、疗,程,1,IFIs,预防治疗中的注意事项,3,讨论议题临床经典文献中IFIs预防治疗时机、疗程2权威指南推,Biol Blood Marrow Transplant 20(2014)1080-1088,High Risk,Standard Risk,Low Risk,预防需要覆盖霉菌,预防只需要覆盖念珠菌,不需要预防,何为高危患者？,2014,意大利指南,：移植后,0-100,天是高危期,，其,IFI,预防需,覆盖霉菌,移植后早期,移植后晚期,移植后极晚期,（,0-40,天）,（,41-100,天）,（,100,天）,移植时处于急性白血病未缓解状态,脐带血移植,III-IV,级急性,GVHD,不合的相关供者或无关供者移植，同时具备至少,1,个因素,II,级急性,GVHD,激素剂量,2,mg/kg/day,至少,1,周,巨细胞病毒病,新发巨细胞病毒感染,长时间粒缺,(PMN,500/mL,至少,3,周,),铁超负荷,新发粒缺,(PMN 500/mL,至少,1,周,),激素抵抗或依赖的急性,GVHD,顽固或迟发的,III-IV,急性,GVHD,顽固或迟发的激素抵抗或依赖的急性,GVHD,不合相关或无关供者移植后的顽固或迟发的,II,级急性,GVHD,急性,GVHD,之后的广泛型慢性,GVHD,不具备高危因素的患者,接受非激素免疫抑制治疗或新发的局限型慢性,GVHD,无,GVHD,或激素治疗,Biol Blood Marrow Transplant 2,3,IFI,高风险的,HSCT,患者需进行预防性治疗,1.,Walsh,TJ,et al.Clin Infect Dis.2008 Feb 1;46(3):,327-60;2.Pappas,PG,et al.Clin Infect Dis.2009 Mar 1;48(5):,503-35;3.,Guidelines,on the management of invasive fungal infection during therapy for haematological malignancy.British Committee for Standards in Haematology.March,2010;4.,Groll AH,et al.,Lancet Oncol.2014 Jul;15(8):,e327-40,;5.,Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines),.Version,I.2013;6.Primary Antifungal Prophylaxis.Update:ECIL-5,2013;7.,中,国侵袭性真菌感染工作组,.,血液病,/,恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则,(,第四次修订版,)2013;8.,Guideline for Primary Antifungal Prophylaxis,for,Pediatric Patients with Cancer or Hematopoietic Stem Cell Transplant,Recipients.,C,17,Council.Edmonton,Alberta,Canada.2014,.,2008 2009 2010 2011 2013 2014,时间,IDSA,曲霉菌治疗,指,南,1,IDSA,念珠,菌治疗,指南,2,BSCH,英国血液病协会,指,南,3,ECIL-4,欧洲第四次血液病感染会议,4,血液病,/,恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则,7,NCCN,癌症相关感染预防与治疗指南,5,ECIL-5,欧洲第五次血液病感染会议,6,C,17,加拿大癌症及,造,血干细胞移植儿童患者真菌感染预防指南,8,接受,HSCT,治疗的患者若存在,IFI,高危风险均应进行预防性抗真菌治疗,IFI高风险的HSCT患者需进行预防性治疗1.Walsh,如,何确定,IFI,预防性治疗的时机、疗程,1.Slavin MA,et al.,Intern Med,J.2008,Jun;38(6b):468-76.,2.Person,AK,et al.Infect Dis Clin North Am.2010 Jun;24(2):439-59.,造,血干细胞植入前发生的,IFIs,较为罕见，多数,IFI,发生于造血干细胞植入后,1-2,预防,治,疗应从何时开始，持续多长时间,如何确定IFI预防性治疗的时机、疗程1.Slavin MA,NCCN,指南关于预防时机、疗程推荐,Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines),.Version I.2013.,Allo-HSCT,患者，预防性抗真菌治疗应,持续整个粒缺期且至少达移植后,75,天,伴明显,GVHD,的患者，预防性抗真菌治疗应,持续至明显,GVHD,消失,NCCN指南关于预防时机、疗程推荐Prevention an,加拿大指南关于预防时机、疗程推荐,Guideline for Primary Antifungal Prophylaxis for Pediatric Patients with Cancer or Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients.C,17,Council.Edmonton,Alberta,Canada.2014.,Allo-HSCT,患者及,伴粒缺,7d,的自体,HSCT,患者,预防性抗真菌治疗应,从预处理开始，至少持续至移植完成,伴,GVHD,的,Allo-HSCT,患者应,自,GVHD,诊断持续至急性,-GVHD,或慢性,GVHD,消失,加拿大指南关于预防时机、疗程推荐Guideline for,ECIL-4,指南关于时机、疗程推荐,Groll AH,et al.,Lancet Oncol.2014 Jul;15(8):e327-40.,Allo-HSCT,患者预防性抗真菌治疗应,持续整个粒缺阶段直至移植完成,(B-),ECIL-4指南关于时机、疗程推荐Groll AH,et,我,国,IFI,诊疗原则关于预防时机、疗程推荐,中国侵袭性真菌感染工作组,.,血液病,/,恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则,(,第四次修订版,),2013.,HSCT,患者预防性抗真菌治疗的时机及疗程应视患者具体情况而定,我国IFI诊疗原则关于预防时机、疗程推荐中国侵袭性真菌感染工,我国专家推荐的预防时机、疗程,临床状况,预防治疗推荐,(,推荐强度,),其他可选药物,(,推荐强度,),治疗时机及疗程,自体,HSCT,患者,氟康唑,200-400mg/d(C),若无黏膜炎可不预防,自预处理开始直至粒缺消失,标准,Allo-HSCT,患者,氟康唑,4,00mg/d,(B),自预处理开始至移植后,75d,伴高危因素的,Allo-HSCT,患者,(,脐带血、不相关供体移植、延迟移植,),泊沙康唑 溶液,200mg tid,伴高脂饮食,伊曲康唑,200mg po bid(B);,氟康唑,400mg/d(B),自预处理开始直至粒缺消失。若无,GVHD,使用氟康唑直至移植后,75d,(D),伴,2-4,级,GVHD,的,Allo-HSCT,患者,泊沙康唑 溶液,200mg tid(B),伊曲康唑,200mg po bid(B),直至出现,GVHD,后,112,天或,GVHD,消失,(B),汪复,.,中国感染与化疗杂志,.2010,10(2):147-152.,HSCT,患者抗真菌药物的预防应用,我国专家推荐的预防时机、疗程临床状况预防治疗推荐其他可选药物,指,南中预防治疗时机、疗程总结,Akan,H,et al.,J Antimicrob,Chemother.2013,Nov;68 Suppl 3:iii5-16.,现就以上权威指南或专家推荐的预防时机、疗程总结如下,自体,HSCT,患者一般不需预防性抗真菌治疗，若患者伴发黏膜炎或粒缺，则预防性抗真菌治疗应,从预处理开始，直至粒缺消失,(,氟康唑为首选药物,),不伴,GVHD,的,Allo-HSCT,患者预防性抗真菌治疗应,从预处理开始，持续整个粒缺期，最少至移植完成或移植后,75,天,(,氟康唑为首选药物,),伴,-GVHD,的,Allo-HSCT,患者，预防性抗真菌治疗应,从,GVHD,诊断开始直至移植后,112d,或此疾病消失,(,泊沙康唑为首选药物,),指南中预防治疗时机、疗程总结Akan H,et al.J,那,么经典临床研究中预防性抗真菌治疗是如何具体实施的呢？,目前，明,确了权威指南推,荐的预,防性抗真菌治疗,的时,机、疗,程,目前，明确了权威指南推荐的预防性抗真菌治疗的时机、疗程,氟康,唑经典临床研,究设计,Marr KA,et al.Blood.2000;96:2055-2061,.,N=300,氟康唑,4mg/d(n=152),安慰,剂,(n=148),评估,接,受,HSCT,治疗的患者,(88%,为,Allo-HSCT,患者，,12%,为自体,HSCT,患者,),随机,安慰,剂对照,预,防治疗的时机,:,从化疗预处理开始,预,防治疗的疗程持续至出现下列任何一种情况：,预,防性抗真菌治疗至移植后,75d,；,发,生,IFI,；,出,现严重不良反应,患者生存率；,患者死亡原因；,移,植早期,(,110d),、,移,植晚期,(,110d)IFIs,发生率,氟康唑经典临床研究设计Marr KA,et al.Blo,氟康唑经典临床研究结果,Marr KA,et al.Blood.2000;96:2055-2061,.,机率,氟康唑预防性抗真菌治疗时机及疗程,移植后时间,(,年,),实,线：侵袭性念珠菌感染发生率；虚线：因侵袭性念珠菌感染导致的患者死亡率,预处,理开始使用氟康唑预防性抗真菌治疗直至移植后,75d,，可显著降低患者侵袭性念珠菌感染率,(VS,安慰剂：,20%VS 3%,，,P,0.001),同时，显著降低因侵袭性念珠菌病导致的死亡率,(VS,安慰剂：,20%VS 3%,，,P,0.001,),氟康唑经典临床研究结果Marr KA,et al.Blo,氟康,唑经典临床研,究结果,Marr KA,et al.Blood.2000;96:2055-2061,.,移植后时间,(,年,),生存,机率,移植后时间,(,年,),生存,机率,Allo-HSCT,Autologous-HSCT,骨髓移植患者预防性使用氟康唑抗真菌治疗，可显著提高患者的长期生存率，降低死亡风,险,P=0.0018,P=0.60,氟康唑经典临床研究结果Marr KA,et al.Blo,伊曲康唑经典临床研,究,Winston DJ,et al.,Ann Intern Med.2003 May 6;138(9):705-13.,N=140,伊曲康唑,200mg/12h iv 2d+200mg/24h iv 12d+200mg/12h po(n=72),氟康,唑,400mg/d,iv,14d+400mg/d po,(n=68),评估,13,岁，接受,Allo-HSCT,治疗的患者,多中心、随机,开放标签,预,防治疗的时机,:,移植后第一天开始