患者跌倒和压疮的评估及预防课件

,精品课件,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,L/O/G/O,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,精品课件,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,精品课件,患者跌倒和压疮的评估及预防,患者跌倒和压疮的评估及预防,预防病人跌倒相关内容,预防病人跌倒相关内容,预防病人跌倒相关要求,1,、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评估对象包括：,（,1,）年龄大于岁。,（,2,）曾有跌倒过的经历。,（,3,）平衡感失调。,（,4,）肢体功能障碍。,（,5,）意识障碍。,（,6,）身份虚弱者。,（,7,）头晕。,（,8,）睡眠障碍。,（,9,）服用影响意识或活动之药物：利尿剂、止痛剂、镇静、安眠药、心血管用药、泄剂。,预防病人跌倒相关要求1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评,预防病人跌倒相关要求,2,、护士长组织全体护士学习，每位护士知道知道,MOYSE,跌倒危险因素评估表的使用目的，评分范围及风险等内容。,3,、对以上病人要求至少每天评估一次，并作好记录填写评分分值的相应措施。,预防病人跌倒相关要求2、护士长组织全体护士学习，每位护士知道,4,、,moyse,跌倒危险因素评估量表,项目,评分标准,近三月有无跌倒,无,0,有,25,多于,1,个疾病诊断,无,0,有,15,步行需要帮助,否：,0,拐杖、助步器、手杖：,15,轮椅、平车：,0,接受药物治疗,否：,0,是：,20,步态,移动,正常、卧床不能移动：,0,虚弱：,10,严重虚弱：,20,精神状态,自主行为能力：,0,无控制能力：,15,4、moyse跌倒危险因素评估量表 项目 评分标准,5,、,Moyse,跌倒量表评价标准,危险程度,MFS,分值,措施,零危险,024,一般措施,低度危险,2545,标准防止跌倒措施,高度危险,45,高危防止跌倒措施,5、Moyse跌倒量表评价标准 危险程度 MFS分值,高危险防止跌倒措施,除一般及标准护理措施外，还应包括：,1,、在床头卡上做明显标记。,2,、尽量将患者安置在距离护士站较近的病房。,3,、告知家属应有专人陪护患者。,4,、通知医生患者高危情况，进行针对性治疗。,5,、加强对患者夜间巡视。,6,、将两侧四个床档抬起。,7,、必要时限制患者活动，适当约束。,高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括：,预防跌倒十知,1.,行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。,2.,下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药安眠药等。,3.,当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。,4.,保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。,5.,将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。,6.,卧床时请拉起床拦，特别是病人躁动不安，意识不清时。,7.,请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。,8.,将您的生活用品放到您容易取到的地方。,9.,病房保持灯光明亮，使您行动方便。,10.,上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。,预防跌倒十知1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，,Braden,量表的实施,Braden量表的实施,Braden,量表的实施,感觉,潮湿,活动方式,移动能力,营养,摩擦剪力,1,完全受限,2,极度受限,3,轻度受限,4,没有改变,1,一直潮湿,2,潮湿,3,偶尔潮湿,4,很少潮湿,1,卧床,2,轮椅,3,偶尔行走,4,经常行走,1,完全不能移动,2,重度受限,3,轻度受限,4,没有改变,1,非常差,2,可能不足,3,充足,4,营养摄入 极佳,1,已存在问 题,2,潜在问题,4,没有明显问题,1518=,低危,13-14=,中危,1012,高危 ,9=,极高危,当总分小于,16,分时，需要在护理记录单上记录，小于,12,分时。,90%100%,可能发生压疮,B,患者跌倒和压疮的评估及预防课件,Braden,量 的 参 考 工 具,有危险（,1518,）,经常翻身,最大限度的活动,如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备,中度危险（,1314,）,使用翻身计划表,使用楔形海绵垫，保证,30,度侧卧姿势,使用床面或椅面减压设备,最大限度的活动,Braden 量 的 参 考 工,仰卧位,30,右,侧卧位,坐在床上,（进餐）,30,左侧卧位,半卧位,活动,椅子,仰卧位30左侧卧位半卧位,Braden,量的 参考 工具,高度危险（,1012,）,保证翻身的频率,增加小幅度的移位,使用楔形海绵垫，保证,30,度侧卧姿势,最大限度的活动,极高危险（,9,或以下）,采取以上所有的措施,使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时，,或者翻身导致疼痛加重时,或其它额外出现的危险因素,保护足跟,潮湿管理,营养管理,摩擦力和剪切力管理,摩擦力和剪切力管理,Braden 量的 参考 工具高度危险（1012）,Braden,量的 参考 工具,潮湿管理,营养管理,摩擦力剪,切力管理,其它注意事项,1,、使用隔绝潮湿保护皮肤的护理产品,2,、使用吸收垫和干燥垫,3,、找出发生的原因,按照翻身计划提供床上便盆、壶，以及饮用水,1,、增加热量的摄入以分解蛋白质,2,、增加蛋白质的摄入,补充多种维生素,1,、床头抬高不超过,30,度,2,、使用床单移动病人,3,、保护足跟,1,、不得按摩骨突、压红部位,2,、不使用气圈类装置,3,、维持足够水分类摄入,4,、避免皮肤干燥,Braden 量的 参考 工具 潮湿管理营养管理摩擦力剪其,新病人入院,是否压疮高危病人,责任护士,用,BRADEN SCALE,进行评分,是,否,低危,15-16,分,中危,13-14,分,高危,12,分,责任护士填写压疮报表,并在护理记录单上记录,会诊小组,活动方式,和活动,能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和,剪切力,存在的问题,一、使用,Braden,评分表,新病人入院是否压疮高危病人责任护士是否低危中危高危责任护士,二、步 骤,1,、新病人入院由责任护士,(,注册）接受新病人，收集 资料，正确评估，,Braden,量表评估。,2,、正确评估后，均记录在护理记录首页。,3,、手术当天、转入及病情变化病人，记录在每天护理记录单中,4,、记录方法：,1+1+1+1+1+1=6,二、步 骤,二、步 骤,5,、评分低于,12,分的：,1,）、由责任组长或护士长网上填写压疮上报表上报会诊小组。,2),、每班进行,Braden,量表的评估,3,）、采取有效的防护措施：,a,、按,Braden,量表制定的,6,个子分项措施进行落实；,b,、加强病人及家属的宣教，并有病人及家属理解配合记录，,c,、每班进行交接,6,、评分,1316,分，必须连续,2,天进行,Braden,量表的评估,7,、评分高于,12,分，但单项评分特别低者，针对这一单项采取相应措施，记录方式同上,8,、定期评价措施的有效性、可行性,二、步 骤5、评分低于12分的：1）、由责任组长或护士长网,收获,对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时地、快速地识别压疮发生的危险程度,采取针对性的护理措施，提高压疮的有效性、节省大量开支,压疮的发生不仅与活动度、移动度有关，还与感觉、湿度、营养及摩擦力和剪切力有关,。,被,被动,动,主动,收获对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时地、快,Thank You!,Thank You!,