第九章麻醉性镇痛药

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,镇痛药,（麻醉性镇痛药）,概念,：,一类主要作用于,CNS,，在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性消除或缓解疼痛，但反复使用易成瘾的药物。,阿片,的来源,鸦片的来源,分类,阿片类生物碱,吗啡 可待因,人工合成药,哌替啶 喷他佐辛,芬太尼 强痛定,曲马朵 二氢埃托啡,第一节,阿片生物碱类镇痛药,opioids,吗啡,药动学,药理作用,临床用途,不良反应及禁忌症,一、药动学,可,通过胎盘到达胎儿，可少量经乳汁排出,维持时间只有,45,小时，但已经有缓释片可达,12,小时,如,美施康定,二、药理作用,原理 激动,受体,SP:P,物质,E:,脑啡肽,E E,二、药理作用,原理,：,与痛觉,N,末稍突触前、后膜上阿片,R,结合，,激动,阿片,R,P,物质的释放,突触后膜,超,极化,阻断痛觉冲动传入脑内,而发挥中枢性镇痛作用,前膜的,Ca,2+,内流,（一）中枢神经系统,镇痛：强大，对各种疼痛有效,部位,：,脊髓胶质区、脑室、中脑导水管,镇静：消除紧张,/,恐惧,/,焦虑,/,欣快感,部位：,边缘系统、蓝斑核,镇咳：,抑制咳嗽反射,/,孤束核阿片受体,呼吸抑制,催吐：,延脑催吐化学感受区,CTZ,缩瞳：,中脑盖前核,中毒指标：针尖样瞳孔,2.,兴奋,1.,抑制作用,三镇一抑制,抑制,呼吸,小剂量：呼吸变慢而深,大剂量：呼吸慢而浅，,致死主因,机理：,作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对,CO,2,的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢,抢 救,：,人工呼吸、给氧；拮抗药纳洛酮,（二）对心血管系统的作用,A.,促进组胺释放,B,.,抑制呼吸,C.,激动孤束核的阿片受体,交感神经兴奋性,小,V,、小,A,扩张,心脏前后负荷,血中,CO,2,3.,对平滑肌的作用,A,、,对胃肠道的影响,b.,肠道腺体分泌,c.,肛门等括约肌收缩,d.,排便中枢,便秘、止泻,B.Oddi,氏括约肌痉挛,C.,支气管平滑肌,D.,子宫平滑肌,E.,膀胱,a.,胃肠平滑肌的张力,表,1,阿片受体激动与效应关系,效 应,受 体,镇痛,脊髓以上水平,+*,+,+,脊髓水平,+,+*,+*,呼吸抑制,+,缩瞳,+,+,+,止咳,+,镇静（欣快）,+,+,+,（焦虑，烦燥不安）,胃肠活动（抑制）,+,免疫抑制,+,注：,+,有作用，,无作用；,可疑；*主要部位,三、临床用途,1.,镇痛：急性锐痛，晚期癌痛，心肌梗死引起的剧痛，肾、胆绞痛,：须合用阿托品,2.,心源性哮喘,扩张外周血管,心脏前、后负荷,呼吸中枢对,CO,2,的敏感性,缓解呼吸急促喘息,镇静作用,解除焦虑恐惧,间接,心脏负担,3.,止泻：,常用阿片酊或复方樟脑酊,四、不良反应,副作用：,恶心、便秘、排尿困难、嗜睡,耐受性及成瘾性,急性中毒：,特征,A,、嗜睡、昏迷,B,、呼吸深度抑制,C,、针尖样瞳孔,抢救：给氧、人工呼吸、,iv,纳洛酮,、升压等,五、禁忌症,分娩止痛、支气管哮喘、颅脑外伤等颅内压升高者、肺源性心脏病、哺乳妇止痛,第二节,人工合成镇痛药,哌替啶,(,度冷丁,Pethidine,Dolantin,),作用特点,1.,镇痛作用为吗啡,1/10,持续,2-4,小时,.2.,抑制呼吸及成瘾性较吗啡轻,.3.,无明显镇咳、缩瞳作用。,4.,可引起体位性低血压、颅内压升高,.5.,对胃肠平滑肌兴奋作用比吗啡弱,不 引起便秘；也不影响缩宫素的作用,。,应用,1.,镇痛,:,剧痛,如术后、创伤、烧伤等,.,胆绞痛、肾绞痛：宜合用阿托品,应慎用于分娩镇痛,临产前,2-4,小时内不宜应用,2.,麻醉前给药,3.,人工冬眠疗法,4.,心源性哮喘：,代替吗啡应用,不良反应,1.,有头晕、恶心、呕吐,(,兴奋,CTZ),心 动过速、体位 低血压,.2.,中毒剂量可致呼吸抑制、震颤、惊 厥,.3.,连续用药物,1-2,周可致耐受和成 瘾,一旦停药可产生戒断症状,.,禁忌症,同吗啡,.,阿法罗定,（安那度）,1.,短效，,s.c.1020min,，,5,分钟起效，维持,2h,；,2.,镇痛作用强于哌替啶,用于,小手术,、泌尿科器械检查,分娩止痛,、,内脏绞痛；,3.,呼吸抑制作用弱,有成瘾性但较弱。,芬太尼,镇痛效力,比吗啡强,100,倍,作用发生快,但持续时间较短,.,成瘾性较轻,.,用于各种剧痛和作为麻醉辅助用药：,与神经安定药氟哌利多合用,.,二氢埃托啡,镇痛作用为吗啡的,1200,倍,作用仅,2,小时,.,成瘾性较吗啡轻,.,美沙酮,（,methadone,）,作用与吗啡相似，主要是,受体激动药，临床可用于,创伤、手术后、晚期癌症等原因引起的剧痛,；,其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于,吗啡、海洛因依赖者的戒毒替代治疗（,脱毒）,喷他佐辛,pentazocine,，,镇痛新,阿片,R,的部分激动药，激动,、,.R,，拮抗,.R,，故,成瘾性极小,(,非麻醉药品,),；,药理作用与吗啡相似而较弱,:,镇痛强度为吗啡的,1/3,；,对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升高。,第三节 罗,(,颅,),通定,1.,镇痛作用,:,度冷丁,罗通定,解热镇痛药；也具有镇静催眠作用：,2.,对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好,创伤及术后疼痛效果差,.3.,用途：胃肠道、肝胆系统疾病引起的疼痛及搏动性头痛,.,月经痛和分娩痛；疼痛引起的失眠。,4.,不良反应少、无成瘾性；治疗量无呼吸抑制,竞争性阻断阿片受体,本身无明显药理效应及毒性,吗啡类镇痛药急性中毒抢救；,乙醇中毒的解救；,诊断阿片类药物依赖性；,试用于休克、昏迷的治疗。,第四节 阿片受体拮抗剂,纳洛酮,(,naloxone,),纳曲酮,(,naltrexone,),思考及预习,1.,比较吗啡与哌替啶在作用与用途方面的不同。,2.,比较阿司匹林与吗啡在镇痛方面的不同。,3.,比较阿司匹林与氯丙嗪在降温方面的不同。,