脑梗塞个案护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,个案护理,-,脑梗死,2024/11/14,个案护理-脑梗死2023/9/28,1,1,2,3,4,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,医嘱,治,疗,病史资料,护理问题,疾病知识,5,出院指导,个 案 内 容,123 4点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本医,2,脑梗死,(cerebral infarction,，,CI),是缺血性卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。,脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好，,3,个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，,1,年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。,疾 病 相 关 知 识,脑梗死(cerebral infarction，C,3,患 者 基 本 资 料,姓名：,竺顺,性别：,男,年龄：,63,岁,主诉：,右侧肢体活动不利、言语欠清,10,天,。,诊断,1.,脑梗死,：,右侧偏瘫,构音障碍,2.,高血压病,3.,型糖尿病,4.,冠心病,5.,冠脉支架置入术后,入院时间：,2016-08-09,患 者 基 本 资 料姓名：竺顺,4,一 般 资 料,生命体征:,T：,36.8,。,C,，P:7,6次/,分,R:1,6次/,分,BP,:,1,36,/7,7,mmHg,饮食：正常,睡眠：,5-6,小时,/,天,精神状态：欠佳,大便：,1,次,/2-3,天（借助开塞露）,小便：,5-6,次,/,天，色淡黄,营养：良好 体重：,75,千克,Barthel,指数评分：,35,分,一 般 资 料生命体征:,5,家庭,社会支持,心理,环境,离异，育有一女，护工陪护。,焦虑，与人沟通减少。,退休工人，有养老金及医疗保险。,住五楼，无电梯。,患者相,关,资,料,家庭社会支持心理环境离异，育有一女，护工陪护。焦虑，与人沟通,6,言语,：,欠清晰,。,洼田饮水试验,：,级,MMSE,：,30,分（学历：高中）,坐位平衡,：,3,级,站立平衡,：,不能,右肩关节半脱位半横指,。,Brunnstrom,评分：右上肢,-,手,-,下肢：,-,。,肌张力（改良,Ashworth,）：小腿三头肌肌群,1+,级，余肌群无肌张力改变,各主要关节活动范围（,PROM),：各关节活动度未及明显异常。,ADL,评分（,Barthel,指数）,:35,分（得分项：大便控制,10,分，小便控制,10,分，进食,5,分，穿脱衣物,5,分、转移,5,分）。,Holden,步行功能：,0,级。,ICF,：,70,分。,专科检查资料,言语：欠清晰。专科检查资料,7,头颅,CT,：,两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗,，,右侧基底节区软化灶,器 械 检 查 资料,头颅CT：器 械 检 查 资料,8,实验室检查资料,实验室检查资料,9,二甲双胍,0.5g/tid,琥珀酸美托洛尔,47.5mg/qd,拜阿司匹林,0.1g/qn,阿托伐他汀,20mg/qd,沙格列汀,5mg/qd,低分子量肝素钠,5000iu iH,药 物 治 疗,二甲双胍 0.5g/tid药 物,10,一、偏瘫肢体综合训练,1,、,右上肢被动,PNF(,肩关节控制,),，右下肢主被动,PNF(,屈髋屈膝,),，核心肌群肌力训练，床上双桥、床上翻身训练。,2,、关节被动活动，维持关节活动度训练,(,右侧肩关节、踝关节,),，每日,2,次。,3,、电动直立床训练。,4,、,Motomed,踩车及手摇车训练,(,有氧训练、等速肌力训练,),，以上下肢大肌群小等强度周期性运动为主。,二、日常生活活动能力训练,包括穿衣、修饰、如厕、转移等,三、理疗,神经肌肉电刺激,康 复 治 疗,一、偏瘫肢体综合训练康 复 治 疗,11,二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,引导式教育,动态血压检测,良肢位摆放,心理疏导,血糖监测,康 复 护 理,二级护理康 复 护 理,12,康 复 目 标,周目标,立位平衡,1,级 ,ADL,提高,15,分（修饰,5,分，床椅转移,10,分）,出院目标,室内治疗性步行 立位平衡,1,级 日常生活基本自理,远期目标,社区功能性步行 日常生活完全自理,长期目标,回归家庭及社会,康 复 目 标周目标,13,P1,自理能力缺陷,-,与偏瘫有关,P2,躯体移动障碍,-,与肢体活动受限有关,P3,焦虑,-,与,担心,疾病,预后,有关,P4,语言及沟通轻度受限,-,与构音障碍有关,P5,肌间,静脉血栓,-,与卧床、血液粘稠有关,P6,便秘,-,生活规律改变有关,P7,知识缺乏,-,知识来源受限有关,P8,单侧感觉受限,-,与偏瘫有关,P9,右肩关节半脱位,-,与偏瘫有关,P10,有低血糖的可能,-,与糖尿病有关,P11,有足下垂的可能,-,与偏瘫有关,P12,有受伤的危险,-,与偏瘫有关,P13,有生命体征改变的可能,-,与疾病有关,康 复护 理 问 题,P1自理能力缺陷-与偏瘫有关康 复护 理 问 题,14,目标：使患者ADL评分提高,35,分（入院为,35,分），改善项目为进食,5,分，洗澡,5,分，修饰,5,分，上厕所,5,分，床椅转移,15,分。,措施：,1.,每周评估,ADL,能力,，根据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾。,2.24,小时专人陪护,，保证安全及补偿到位。,3.,根据ADL评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、修饰、上厕所、,床椅转移,等，进行现场实境,训练,。,4.,鼓励患者完成自己能做的生活事情。,5.,床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。,6.,下一步计划为行走及上下楼梯的康复训练。,评价：患者ADL评分已达到,70,分。,P1,自理能力缺陷,-,与偏瘫有关,目标：使患者ADL评分提高35分（入院为35分），改善项目为,15,目标：实现无辅助翻身、转移。,措施：,1.,巡视病房及时给予帮助，,2.,留陪护一名,，保证患者安全。,3.,辅助进行,患侧肢体的主动被动训练,，每天进行,2,次，每次,20-30,分钟。,4.,指导床上翻身，体位转移,、操作轮椅,的,技巧。,评价：已实现无辅助翻身、转移。,P2,躯体移动障碍,-,与肢体活动受限有关,目标：实现无辅助翻身、转移。P2躯体移动障碍-与肢体活动,16,目标：患者,3,日内焦虑症状减轻。,措施：,1.,做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境和人员,。,2.,评估患者的心理状态，家庭、经济情况。,3.,必要时给予药物干预。,4.,关注患者的睡眠情况，可以药物辅助。,5.,做好心理护理，耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予患者满意的解释。,6.,消除患者的紧张及焦虑的心理，理解和尊重患者，使其积极配合治疗。,7.,介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过程与效果，帮助其树立战胜疾病的信心,。,8.,做好患者家属的工作，重视患者家属的参与,。,评价：,患者情绪稳定，,SDS,评定正常，停该护理诊断。,P3,焦虑,-,与疾病,预后,有关,目标：患者3日内焦虑症状减轻。P3焦虑-与疾病预后有关,17,目标：提高交流沟通能力，交流无障碍。,措施：,1.,加强口颜面功能训练，如面部、腮部、下颌、唇舌部功能训练，每日练习,2,次，每次,30,分钟。,2.,每日进行发音训练，每日朗读,800-1000,字左右的文字。,3.,鼓励患者开口讲话，多与人沟通交流。,4.,进行呼吸功能训练，每日练习腹式呼吸,3,次，每次,20,分钟,评价：患者交流无障碍。,P4,语言及沟通轻度受限,-,与构音障碍有关,目标：提高交流沟通能力，交流无障碍。P4语言及沟通轻度受限-,18,目标：患者肌间静脉血栓得到及时有效的观察护理。,措施：,1.,注意患肢皮肤颜色、温度、肿胀、足背动脉搏动、下肢周径的变化，如有异常立即报告医生,。,2.,根据医嘱，在治疗师指导下进行,肢体功能锻炼,。,3.,遵医嘱,抗凝药物应用，告知患者用药相关知识。,4.,避免下肢静脉注射，每日饮水量不得少于,1500ml,。,5.,定期监测血凝分析及复查下肢血管彩超,。,6.,指导患者穿相对宽松的衣裤，以免裤袜过紧影响局部血液循环。,7.,抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢局部按摩热敷。,评价：血栓已稳定，未发生新的栓塞。,P5,肌间,静脉血栓,-,与卧床、血液粘稠有关,目标：患者肌间静脉血栓得到及时有效的观察护理。P5肌间静脉血,19,目标：患者保持每日一次大便。,措施：,1.,首先做好饮食护理，合理安排饮食结构，选用富含植物纤维的食物，多饮水，避免粪便干燥。,2,.,练习腹式呼吸,盆,底肌训练，,每天2次。,3,.,指导患者或家属正确的腹部按摩手法，可按结肠走向环形按摩腹部，以促进肠蠕动，有助于大便的排出。,4,.,锻炼患者养成每日定时排便的习惯。,评价：患者能在每日早餐后排便一次,。,P6,便秘,-,活动量减少有关,目标：患者保持每日一次大便。P6便秘-活动量减少有关,20,目标：,3,日内掌握疾病及康复相关知识。,措施：,1.,放发健康教育处方,讲解相关疾病的病因，诱因等,。,2.,讲解检查、治疗、,康复治疗、康复,护理的目的和注意事项,。,3.,教会患者及家属肢体功能训练的方法以及药物的相关知识,。,4.,告知患者应戒烟戒酒。,评价：,患者对目前疾病知识及康复训练方法了解，该护理诊断停止,。,P7,知识缺乏,-,知识来源受限有关,目标：3日内掌握疾病及康复相关知识。P7知识缺乏-知识来,21,目标：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。,措施：,1.,告知患者注重患者的保护，保持良肢位，鼓励患侧卧位。,2.,告知患者及家属防止烫伤的相关知识，防止在洗脚及洗澡时发生烫伤。,3.,告知患者及家属患侧肢体保护的相关知识，告知在乘坐轮椅及体位转移时肢体的保护措施。,4.,每日予肢体被动运动,2,次，每次,20,分钟，促进感觉恢复。,评价：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。,P8,单侧感觉受限,-,与偏瘫有关,目标：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。P8单侧感,22,目标：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。,措施：,1.,告知患者注重肩部的保护，保持良肢位。,2.,下床活动时佩戴肩臂保护带。,3.,每日做肩关节全范围被动运动,2,次，每次,20,分钟。,4.,每日主动练习,Bobath,握手肩部上举动作,2,次，每次,30,下。,5.,所有练习活动均已不引起疼痛为原则。,评价：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。,P9,右肩关节半脱位,-,与偏瘫有关,目标：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。P9右肩关节半脱,23,目标：血糖得到及时监测，避免发生低血糖。,措施：,1.,讲解低血糖的症状与处理措施,。,2.,糖尿病饮食指导,:,严格控制每日总热量的摄取，合理搭配三大营养素，充足的食物纤维素摄入，保持有规律的饮食时间，定时定量进食，生活习惯规律化。,3.,督促患者按时准确服药，观察用药后的反应,。,4.,遵医嘱定期监测血糖，并做好记录,。,5.,按时巡视病房，听取患者主诉，发现低血糖的症状体征及时汇报处理,。,评价：患者住院期间未发生低血糖症状。,P10,有低血糖的可能,-,与糖尿病有关,目标：血糖得到及时监测，避免发生低血糖。P10有低血糖的可能,24,目标：住院期间无足下垂发生。,措施：,1.,做好,体位摆放，帮助保持患者,良肢位，每日评估,。,2.,配合治疗师做好,康复治疗训练,，,双下肢被动训练，手法,训练,，电刺激,等,。,3.,每日辅助进行踝关节的背伸跖屈运动,2,次，每次,20,分钟。,4.,用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，,必要时,足部使用防止足下垂的,矫形器,。,评价：患者无足下垂的发生。,P11,有足下垂的可能,-,与偏瘫有关,目标：住院期间无足下垂发生。P11有足下垂的可能-与偏瘫,25,目标：患者住院期间无受伤及跌倒发生。,措施：,1,发放防跌倒专科处方,1,份，根据病人运动状况进行动态防跌倒宣教,。,2,Q2